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脑部核磁共振

脑部核磁共振（MagneticResonanceImagingoftheBrain）

体检项目名称：脑部核磁共振（MagneticResonanceImagingoftheBrain）

体检表格：

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.职业：

二、病史

1.过去是否有头部外伤病史？（是/否）

2.是否有任何神经系统疾病或脑部疾病的家族史？（是/否）

3.是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病？（是/否）

4.是否有心血管病史？（是/否）

5.是否有癫痫、中风、脑卒中等脑部疾病史？（是/否）

6.是否有其他需要注意的病史？（是/否）

三、检查目的

请简要描述您进行脑部核磁共振的目的（例如：发现脑部疾病、明确脑部损伤情况等）：

四、注意事项

1.对核磁共振成像是否有禁忌症？（是/否）

2.是否患有心脏起搏器或其他金属植入物？（是/否）

3.是否有对磁场敏感的人士在陪同？（是/否）

4.是否有焦虑或恐惧情绪？（是/否）

5.是否患有妊娠或可能妊娠？（是/否）

五、脑部核磁共振检查详情

1.选择检查方式：（请在以下选项中勾选适用项）

-脑部结构成像

-脑部功能成像（如功能磁共振成像）

-脑血流成像

-脑梗塞评估

-其他（请注明）：_________

2.检查部位和范围：（请在以下选项中勾选适用项）

-全脑

-部分脑部（请注明具体部位）：_________

3.检查前准备事项：

-服用药物：是否需要在检查前停止某些药物（如金属离子对比剂等）？（是/否）

-饮食：是否需要在检查前禁食？若需要，具体时长为多久？（是/否，时长：_________）

-特殊要求：是否有其他特殊的检查前准备事项？（是/否）若有，请注明：_________

4.检查过程：

-检查时间：预约的具体检查时间（日期和时间）。

-检查地点：您预约的核磁共振检查地点。

-检查前指导：请遵循医护人员的指导，配合完成检查准备。

-检查时间：通常检查时间在30分钟至1小时之间，具体时间因检查部位和范围而有所不同。

-检查后事项：是否需要特殊的检查后注意事项？（是/否）若有，请注明：_________

六、需要提供的资料

1.医生开具的核磁共振检查申请单。

2.其他医疗影像资料（如以前的CT扫描结果等）。

请注意：以上提到的任务名称为《脑部核磁共振》。本表格为根据您所提供的任务名称所制作的回复内容，仅供参考。在实际进行体检时，请您遵循医生或医护人员的具体指导和要求。