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脑部健康评估
一、个人信息
姓名：
年龄：
性别：
出生日期：
联系电话：
二、家族史
请列出你的亲属中是否有以下情况，如果有，请标明关系。
-精神疾病：
-神经系统疾病：
-脑卒中：
-阿尔茨海默病：
-帕金森病：
-其他脑部疾病：
三、社会和生活习惯
请回答以下问题：
1.你是否每天都有足够的睡眠时间？
2.你是否有长期的压力和焦虑感？
3.你是否有酗酒或吸烟的习惯？
4.你是否经常参加锻炼身体的活动？
四、身体状况
请根据自己的实际情况选择相应的选项：
1.是否有过头部撞击或严重颈部扭伤史？
a)无；
b)曾经有，但已经完全康复；
c)曾经有，目前仍存在一些不适；
d)曾经有，目前存在严重不适。
2.是否有以下症状之一或多项？
a)头痛；
b)眩晕或失去平衡感；
c)记忆力下降或认知功能受损；
d)注意力不集中或难以集中思维；
e)异常的精神状态或情绪波动；
f)失眠或其他睡眠障碍；
g)运动协调性下降；
h)言语障碍；
i)视力或听力改变；
j)其他身体异常症状。
五、饮食习惯
请回答以下问题：
1.你的饮食习惯如何？是否偏爱某种食物？
2.你是否保持均衡饮食，摄入足够的营养素？
3.你是否摄入足够的水分？
4.你是否有任何饮食限制或特殊饮食需求？
六、运动习惯
请回答以下问题：
1.你是否每周锻炼身体的次数达到专家推荐的标准？
a)是；
b)否。
2.你的运动方式是什么？请具体说明。
七、脑部活动
请回答以下问题：
1.你是否经常参与需要思考、记忆或解决问题的活动，比如阅读、拼图等？
2.你是否经常接触新事物，学习新技能或参与智力游戏？
八、心理状况
请回答以下问题：
1.你是否经常感到情绪低落、抑郁或焦虑？
2.你是否积极寻求心理健康的方式来缓解压力，比如娱乐、社交活动等？
九、医疗史
请列出你是否有以下疾病史，如果有，请注明确诊时间和目前的治疗情况。
-高血压：
-糖尿病：
-心脏疾病：
-精神疾病：
-慢性疼痛症：
-其他慢性疾病：
十、目前就诊情况
请列出当前正在就诊的医生和治疗情况。
十一、其他问题
请提供您认为与评估脑部健康相关的任何其他信息。
以上是脑部健康评估表格，请您详细填写，以便进行综合评估。请注意，您提供的信息将受到保密，并仅用于评估您的脑部健康状况。如有需要，我们会与您联系并提供相应的建议和帮助。感谢您的参与！
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