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脑血管造影检查

体检表格：脑血管造影检查

一、个人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系方式：

二、既往病史

1.高血压：

-是否接受治疗：

-药物治疗情况：

-血压控制情况：

2.糖尿病：

-是否接受治疗：

-药物治疗情况：

-血糖控制情况：

3.心脏病（如心绞痛、心肌梗塞等）：

-目前是否有心脏症状：

-曾接受过心脏手术或介入治疗：

4.高血脂：

-是否接受治疗：

-药物治疗情况：

-血脂控制情况：

5.脑血管病史：

-曾经发生过脑卒中或短暂性脑缺血发作：

-是否有其他脑血管病史：

-接受过哪些治疗：

6.肝脏疾病：

-是否有肝脏疾病史：

-曾接受过肝脏相关治疗：

7.肾脏疾病：

-是否有肾脏疾病史：

-曾接受过肾脏相关治疗：

三、服药情况

1.目前正在使用的药物（包括处方药和非处方药）：

-药物名称：

-用药剂量：

-用药频率：

-用药原因：

2.对药物过敏的情况：

-过敏药物名称：

-过敏反应表现：

四、其他症状

1.头痛：

-头痛程度：

-头痛发作频率：

-有无持续时间长达几天的头痛：

2.眩晕：

-眩晕发作频率：

-伴随症状：

-眩晕发作时环境情况：

3.失语或言语困难：

-失语程度：

-失语发作频率：

-是否伴随其他症状：

4.行走困难：

-行走困难情况描述：

-行走困难的发作频率：

五、家族病史

1.父母或兄弟姐妹是否患有脑血管疾病：

-哪种脑血管疾病：

-年龄：

六、其他注意事项：

-是否怀孕：

-是否患有其他重大疾病：

-近期是否进行过其他影像检查：

以上是脑血管造影检查需要填写的体检表格，准确且完整填写表格内容有助于医生进行准确的评估和诊断。在填写表格时，请务必如实提供个人信息和病史，做到真实可靠。如有任何疑问或需要进一步解释的地方，请咨询医生或医护人员。