民事起诉状（船员劳务合同纠纷）样式 (1).docxVIP

实例

民事起诉状

（船员劳务合同纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时,相关栏目可复制粘贴或扩容,但不得改变要素内容、格式设置。例如,多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况,可根据实际情况复制粘贴;需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：张××

性别：男R女□

出生日期：1965年5月25日民族：汉族

工作单位：无职务：无联系电话：×××××××××××住所地（户籍所在地）：浙江省宁波市××县

经常居住地：浙江省宁波市××县××镇××村××组××号

证件类型：身份证

证件号码：××××××××××××××××××

委托诉讼代理人

有R

姓名：王××

单位：浙江××律师事务所职务：律师

联系电话：×××××××××××

代理权限：一般授权R特别授权□无□

被告

（自然人）

姓名：李××

性别：男R女□

出生日期：1975年6月7日

工作单位：无职务：无

民族：汉族

联系电话：×××××××××××

住所地（户籍所在地）：浙江省宁波市××县

经常居住地：浙江省宁波市××县××镇××村×组×号

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□其他企业法人□社会服务机构□

职务：联系电话：

股份有限公司□上市公司□

事业单位□社会团体□基金会□

机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□参股□)民营□其他

外资情况：有□

中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□其他形式

无□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：

年月日

民族：

工作单位：

职务：

联系电话：

住所地（户籍所在地）：经常居住地：

证件类型：证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□其他企业法人□社会服务机构□

职务：联系电话：

股份有限公司□上市公司□

事业单位□社会团体□基金会□

机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□参股□)民营□其他

外资情况：有□

中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□其他形式

无□

诉讼请求

请求判令李××向张××赔偿欠付船员工资。

1.船员工资

2023年9月30日至2023年11月30日期间在“浙象渔××”船上工作，累计拖欠船员工资20000元

欠条：有R无□

2.遣返费用

交通费1000元，住宿费500元，其他200元。

3.其他劳务报酬或费用

项目：金额：元

4.费用总额

21700元。

5.是否主张船舶优