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鼻鼽病病历模板

患者张某，女，32岁，职员，2023年10月15日初诊。因“阵发性鼻痒、喷嚏频作、流清涕伴鼻塞2年，加重1周”就诊。患者神清，精神稍倦，步行入诊室，主动陈述病情，语言清晰，无异常气味。

现病史：患者2年前春季外出踏青后，首次出现鼻内发痒，继而连续喷嚏5-6个，随后流大量清水样涕，鼻塞如窒，持续约1小时后自行缓解，未予重视。此后每遇冷空气、粉尘或春季花开时症状反复发作，曾于外院查过敏原提示“尘螨（+++）、蒿草（++）”，诊断为“变应性鼻炎”，予氯雷他定片口服、糠酸莫米松鼻喷雾剂外用，症状可缓解，但停药后易反复。近1周因气温骤降，晨起接触冷空气后症状加重，每日晨起即感鼻内蚁行样痒，连续喷嚏10-15个，清涕如注，需频繁擦拭，鼻塞呈持续性，夜间平卧时加重，需张口呼吸，影响睡眠。伴倦怠乏力，自汗，遇风易感冒，纳食减少，每餐仅进小半碗米饭，食后脘腹稍胀，大便溏薄，日2-3次，无腹痛，小便调。自服氯雷他定片后喷嚏、清涕稍减，但鼻塞、乏力无改善，故来求中医治疗。本次发病以来，无发热、头痛，无咳嗽、喘息，无眼痒、耳痒，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；5岁时曾患“湿疹”，经外用药治疗后愈；否认手术、输血史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居城区，从事文案工作，长期久坐，少运动；平时喜食冷饮（如冰奶茶、冰淇淋），近2年因症状反复已减少，但未完全戒断；居住环境通风良好，家中养宠物犬1只（已饲养3年）；否认吸烟史，偶因应酬少量饮酒（啤酒）。

家族史：母亲有“过敏性哮喘”病史，父亲体健；妹妹有“荨麻疹”病史，否认其他遗传病史。

四诊摘要：

望诊：面色晄白少华，形体偏瘦（身高162cm，体重48kg）；鼻黏膜苍白水肿（患者自行描述外院鼻内镜检查结果），下鼻甲肿大，鼻腔内可见清稀分泌物；舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白而润；咽部稍红，无充血及滤泡增生；巩膜无黄染，目周稍暗；爪甲淡白，无瘀斑。

闻诊：语音低弱，无咳嗽、喘息声；鼻息稍重，无异味。

问诊：除现病史所述症状外，自觉畏寒，尤其背部及四肢末端怕冷，夏季亦不敢直吹空调；口淡不渴，无口苦、口臭；睡眠浅，易醒，每晚约5-6小时；月经周期规律（28-30天），经量偏少，色淡红，无血块，经期小腹隐痛，喜温喜按，末次月经10月8日。

切诊：双手脉沉细无力，尺部尤甚；腹部软，无压痛、反跳痛，中脘、关元穴轻按有舒适感；四肢末梢微凉，皮肤干燥，无脱屑。

辅助检查（患者提供近1月内结果）：

1.过敏原筛查（血清特异性IgE）：尘螨（Dermatophagoidesfarinae）3级（0.7-3.5kUA/L），蒿草（Artemisia）2级（0.35-0.7kUA/L），其余（猫毛、狗毛、鸡蛋、牛奶等）阴性。

2.血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，嗜酸性粒细胞绝对值0.8×10?/L（参考值0.02-0.52×10?/L），嗜酸性粒细胞百分比12.9%（参考值0.4-8%）。

3.鼻内镜检查（外院2023年9月20日）：鼻腔黏膜苍白水肿，下鼻甲肿大，与鼻中隔相贴，中鼻道可见清稀分泌物，未见息肉及新生物。

4.血清总IgE：215IU/mL（参考值0-100IU/mL）。

诊断：

中医诊断：鼻鼽（肺脾气虚，卫表不固证）

西医诊断：变应性鼻炎（中-重度持续性）

辨证分析：患者禀赋不足，加之长期久坐少动、过食冷饮，损伤脾阳；母系有过敏病史，先天体质偏颇，肺卫本虚。肺主皮毛，开窍于鼻，脾为后天之本，气血生化之源。肺气虚则卫表不固，腠理疏松，风寒异气（过敏原）易乘虚侵袭鼻窍，发为鼻痒、喷嚏、流清涕；脾气虚则运化失健，水湿不化，上泛鼻窍，加重鼻黏膜水肿、鼻塞；气血生化不足，不能充养周身，则见倦怠乏力、面色晄白、舌质淡胖有齿痕；脾阳不足，温煦失职，故畏寒肢冷、大便溏薄；脉沉细无力，尺部尤甚，为肺脾两虚、阳气不足之象。

治法：益气固表，健脾温阳，通窍止涕

处方：

1.中药汤剂：玉屏风散合理中汤加减

黄芪30g炒白术15g防风10g党参15g炮姜6g炙甘草6g辛夷花10g（包煎）苍耳子6g（炒）白芷10g诃子肉10g煅牡蛎20g（先煎）山药20g茯苓15g

7剂，每日1剂，水煎400mL，分早晚温服。

方解：黄芪、白术、防风为玉屏风散，益气固表止汗，黄芪量重，取其大补肺气、实卫固表；党参、山药、茯苓、炙甘草健脾益气，助后天以养先天；炮姜温脾阳，散寒湿，与白术配伍增强温运脾土之力；辛夷花、苍耳子、白芷辛温通窍，善治鼻渊鼻塞，苍耳子炒用减其毒性；诃子肉酸涩收敛，煅牡蛎咸涩潜镇，