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研究报告

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老年慢性病管理案例分享

一、案例背景介绍

1.1.案例来源及背景

本案例来源于我国某大型城市社区卫生服务中心，通过对该中心近年来慢性病管理工作的深入调研，选取了一位患有高血压、糖尿病和冠心病的三联慢性病患者作为研究对象。患者，男，65岁，居住在社区内，长期受到慢性病的困扰。案例背景主要基于以下几点：

(1)随着我国人口老龄化趋势的加剧，慢性病患者的数量逐年上升，慢性病已成为严重影响老年人健康和生活质量的重要因素。因此，加强慢性病管理，提高老年人的生活质量，已成为我国公共卫生领域的重要课题。

(2)社区卫生服务中心作为基层医疗机构，在慢性病管理中发挥着重要作用。通过对患者进行长期、连续的跟踪服务，有助于提高慢性病患者的自我管理能力，降低并发症发生率，减轻家庭和社会负担。

(3)本案例旨在通过对慢性病患者的管理过程进行深入剖析，总结慢性病管理中的成功经验和存在问题，为我国社区卫生服务中心开展慢性病管理工作提供参考和借鉴。

2.2.患者基本信息

患者，男，65岁，已婚，居住在某城市社区居民委员会管辖的住宅小区。自退休以来，一直在家中度过了大部分时间。患者既往有高血压病史15年，糖尿病病史10年，冠心病病史5年。患者身高175厘米，体重85公斤，BMI指数为28.4，属于超重范围。

(1)患者在年轻时因工作压力较大，长期处于紧张状态，导致血压升高。经过多年治疗，血压控制在正常范围内。然而，近年来，患者血压波动较大，有时会出现头晕、头痛等症状。

(2)患者糖尿病病史较长，平时通过饮食控制和药物治疗来维持血糖稳定。但由于患者对饮食控制不够严格，血糖有时会超出正常范围。患者表示，由于糖尿病并发症的担忧，他非常关注血糖控制情况。

(3)患者冠心病病史较短，但病情较为严重。在冠心病发作期间，患者曾接受过心脏支架手术。术后，患者严格按照医嘱服用抗血小板药物、降脂药物等，以降低心血管事件风险。然而，患者表示，由于冠心病带来的身体不适，他的生活质量受到了一定影响。

3.3.慢性病类型及病情描述

患者所患慢性病类型包括高血压、糖尿病和冠心病。

(1)高血压：患者患有原发性高血压，血压长期波动在150/90mmHg至180/120mmHg之间。患者有头晕、头痛、乏力等症状，尤其在劳累或情绪激动时更为明显。经医生评估，患者高血压分级为二级高血压。

(2)糖尿病：患者患有2型糖尿病，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。患者有口渴、多饮、多尿等症状，经检查发现尿糖阳性。患者体重指数为28.4，提示有肥胖倾向，这对糖尿病的控制增加了难度。

(3)冠心病：患者患有稳定性心绞痛，曾接受心脏支架手术。术后，患者规律服用抗血小板药物、降脂药物和ACE抑制剂等，以降低心肌梗死和心血管事件的风险。患者有时会感到胸痛、胸闷，尤其在劳累或情绪激动时，症状会加重。心电图检查显示，患者存在心肌缺血改变。

二、慢性病管理策略

1.1.医疗方案制定

针对患者的慢性病情况，医疗团队制定了以下综合治疗方案：

(1)高血压管理：患者将继续服用ACE抑制剂和钙通道阻滞剂，以降低血压。医生建议患者定期监测血压，并根据血压变化调整药物剂量。同时，医生强调患者需要保持良好的生活习惯，包括低盐、低脂饮食，适量运动，避免吸烟和过量饮酒。

(2)糖尿病管理：患者将遵循糖尿病饮食指南，严格控制血糖。医生为患者制定了个性化的饮食计划和运动方案，并推荐患者使用胰岛素注射来维持血糖稳定。此外，患者将继续服用二甲双胍来降低血糖。

(3)冠心病管理：患者将按照医嘱继续服用抗血小板药物、降脂药物和ACE抑制剂。医生建议患者定期进行心电图和冠状动脉造影检查，以监测病情变化。针对患者的胸痛和胸闷症状，医生推荐患者进行心脏康复训练，以增强心脏功能和耐力。

2.2.药物治疗管理

针对患者的慢性病，药物治疗管理方面采取以下措施：

(1)高血压药物治疗：患者目前使用ACE抑制剂洛塞汀和钙通道阻滞剂氨氯地平，每天两次。医生根据患者的血压水平和耐受性，调整了药物剂量。患者需严格遵守医嘱，按时服药，并定期复诊以监测血压变化。

(2)糖尿病药物治疗：患者使用二甲双胍和胰岛素混合注射，每日三次，以控制血糖。医生对患者的胰岛素剂量进行了个体化调整，以确保血糖水平保持在目标范围内。患者需要学习如何根据饮食和活动量调整胰岛素注射量。

(3)冠心病药物治疗：患者持续服用阿司匹林和他汀类药物，以降低心血管事件风险。医生提醒患者，这些药物需长期服用，不得随意停药或更改剂量。患者还需注意监测肝功能和肌肉酶水平，以防药物副作用。

3.3.非药物治疗管理

在非药物治疗管理方面，针对患者的慢性病，采取了以下措施：

(1)饮食管理：患