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评估睡眠模式

睡眠模式评估表

姓名：_________________________性别：_________________年龄：_________

日期：_________________________联系电话：________________________

睡眠是人类生理活动中至关重要的一部分。一个良好的睡眠模式对于人体健康和生活品质至关重要。请在下面的评估表格中回答相关问题，以便我们评估您的睡眠模式。请按照以下评分范围选择适当的选项，并对相关问题进行详细描述。您的回答将有助于我们提供专业的建议和指导。

评分范围：

1-几乎不

2-偶尔

3-有时

4-经常

5-几乎总是

1.您通常需要多长时间才能入睡？

__________(分钟)

2.您觉得早晨起床后是否感到精力充沛？

12345

3.您通常在每晚的几点开始入睡？

________(具体时间)

4.您每晚通常睡眠时间是多少？

________(小时/分钟)

5.是否有困扰您睡眠的问题？请详细描述。

6.在夜间，您是否经常醒来或难以入睡？

12345

7.您是否有觉得疲倦或无精神的时候？

12345

8.您是否有需要服用药物来辅助入睡的习惯？

12345

9.您是否有轻易中断自己的睡眠的习惯？

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10.您是否有嗜睡的问题？请详细描述。

11.您的精神状态是否受到睡眠质量的影响？

12345

12.您是否有睡眠时打鼾、呼吸困难或其他呼吸问题？

13.您是否曾被其他人说过您的睡眠质量差？

14.您是否常常感到疲劳或乏力？

12345

15.您是否经常在白天感到困倦，无法保持清醒？

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请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的睡眠模式。如果您对以上问题有任何其他信息或疑虑，请在以下空白处写下并补充说明。我们将根据您的回答结果安排相应的睡眠评估和咨询。

补充说明及备注：

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谢谢您的配合！我们将尽快对您的问题进行评估并提供专业的建议。如果您有任何其他疑问，请随时与我们联系。

祝您拥有良好的睡眠和健康的生活！