其他传染病筛查.docxVIP

其他传染病筛查

传染病筛查体检表格

1.个人信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-身高：

-体重：

-职业：

-家庭住址：

-联系电话：

-紧急联系人及电话：

2.家庭成员情况

-家庭人数：

-家庭成员中是否有患传染病的人：

-若有，请注明患病种类和治疗情况：

3.病史

-是否有过以下传染病病史（如有，请标记勾选或注明具体情况）：

-结核病：

-肺炎：

-各类肝炎：

-性传播疾病（如艾滋病、梅毒等）：

-痢疾：

-疟疾：

-流行性腮腺炎：

-风疹：

-水痘：

-麻疹：

-流感：

-其他传染病（请注明）：

4.近期旅行情况

-近3个月内是否有去过疫情严重地区：

-若有，请注明地区和具体时间：

5.接触史

-是否近期接触过患传染病的病人（包括疑似病例）：

-若有，请注明病人种类和具体情况：

6.个人卫生习惯

-是否保持良好的个人卫生习惯（包括勤洗手、定期洗澡等）：

-是否参加过有关传染病防控的培训：

7.监测项目

-根据任务需求，此次体检对以下项目进行筛查，请标记勾选或注明具体情况：

-结核杆菌培养检测：

-肺炎支原体抗原检测：

-各类肝炎病毒抗体检测：

-性传播疾病筛查：

-痢疾杆菌培养检测：

-疟原虫检测：

-流行性腮腺炎病毒抗体检测：

-风疹病毒抗体检测：

-水痘病毒抗体检测：

-麻疹病毒抗体检测：

-流感病毒抗体检测：

-其他传染病检测（请注明）：

8.其他问题

-请详细描述近期是否有不明原因的发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状：

-近期是否有免疫系统异常、药物使用或其他特殊情况：

9.签名及日期

-申请人签名：

-日期：

根据以上要求，制定的传染病筛查体检表格可帮助医务人员了解个体的传染病筛查需求，获取相关信息，以进行进一步的检测与诊断。此表格可根据实际情况进行调整和扩展，以满足不同传染病的筛查需求。