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《动物防疫条件合格证》申请表

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新办证□重新办证□

申请人（签章）

申请日期

中华人民共和国农业部监制

填写说明

1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。

2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。

3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。

5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。

6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。

7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

申请人名称

法定代表人

（负责人）

姓名

联系

身份证号

经营范围

设计生产规模

经营场所地址

场

所

类

别

1.动物养殖场□

2.动物养殖小区□

3.种畜禽养殖场（养殖小区）□

4.动物屠宰场（厂）□

5.动物屠宰加工场（厂）□

6.动物隔离场□

7.动物无害化处理场□

所

附

材

料

清

单

1.申办单位及场所的基本情况□

2．场所地理位置图、各功能区布局平面图□

3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）□

4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料）□

5.动物防疫条件自查表和总结□

6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料□

（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）

所属乡镇街道兽医站意见

（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）

意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□不符合□。

是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□不同意□。

理由：

审核人（签字）：

乡镇街道兽医站公章：

年月日

所属乡镇街道政府意见

（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）

意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□;适养区□、

限养区□、禁养区□。

是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□不同意□。

是否同意该场所建设（经营）：同意□不同意□。

审核人（签字）：

乡镇街道政府公章：

年月日

区县级环保部门意见

（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定）

意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过是□、否□；

该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定是□、否□。

其它：

是否同意该场所建设：同意□不同意□。

审核人（签字）：

区县环保部门公章：

年月日

发证机关

现场审查组意见

□合格。

不合格。原因：

现场审查组成员签字：

现场审查组组长签字：

年月日

发证机关审核意见

□同意发证。

□不同意发证。

签发人（签字）：

发证机关（盖章）：

年月日

动物防疫条件合格证编号

()动防合字第（）号

发证经办人（签字）：

年月日

动物防疫条件合格证代码编号

令领证人（签字）：

年年月日

动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表

项目

类别

内容

审核结果

审核说明

是

否

选址

动物饲养场、养殖小区填写

距离生活饮用水源地500米以上；

距离动物屠宰加工场所500米以上；

距离动物及动物产品集贸市场500米以上；

距离动物诊疗场所200米以上；

距离种畜禽场1000米

动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米；

距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上；

距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上；

距离公路、铁路等主要交通干线500米以上；

种畜禽场填写

距离生活饮用水源地1000米以上；

距离动物饲养场、养殖小区1000米以上；

距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上；

距离公路、铁路等主要交通干线1000米以上；

距离动物隔离场所3000米以上；

距离无害化处理场所3000米以上；

距离动物屠宰加工场所3000米以上；

距离动物及动物产品集贸市场3000米以上；

距离