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血管内瘘穿刺操作流程规范详解

血管内瘘作为维持性血液透析患者的“生命线”，其功能的完好与使用寿命直接关系到患者的透析质量和生存预后。规范的穿刺操作是保护内瘘、减少并发症、延长其使用寿命的核心环节。本文将从操作前准备、具体操作流程、注意事项及并发症预防等方面，对血管内瘘穿刺技术进行详细阐述，旨在为临床实践提供切实可行的指导。

一、操作前准备

充分的术前准备是确保穿刺安全与成功的基础，也是体现操作规范性的首要环节。

（一）环境与用物准备

操作环境应保持清洁、安静、光线充足，并符合无菌操作要求。操作人员需提前准备并检查所需用物：

*穿刺针：根据内瘘血管的直径、血流量及患者耐受程度选择合适型号的内瘘穿刺针，常用型号有16G、17G、18G等，一般动脉端选择略粗于静脉端的穿刺针以保证充足血流量。

*消毒用品：碘伏消毒液（或其他符合要求的皮肤消毒剂）、无菌棉签或无菌纱布。

*其他用物：止血带、无菌手套、无菌治疗巾或洞巾、无菌敷贴、消毒瓶、锐器盒、弯盘。根据需要准备生理盐水、肝素盐水（注意核对浓度及患者禁忌证）。

（二）患者评估与沟通

1.内瘘评估：这是穿刺前最重要的步骤。首先观察内瘘侧肢体有无肿胀、皮疹、破损、瘀斑、感染迹象。然后，通过触诊了解内瘘血管的走向、深度、管壁厚度、弹性、震颤的强度和范围，并用听诊器听诊血管杂音的性质、强度，确认内瘘通畅且功能良好。若发现震颤、杂音减弱或消失，需立即报告医生，暂缓穿刺。

2.血管选择与规划：根据内瘘成熟情况、血管条件及既往穿刺记录，合理选择穿刺点。基本原则是“由远及近、由细到粗、左右交替、避免定点”，以促进内瘘均匀扩张，延长使用寿命。避免在吻合口附近、血管弯曲、狭窄、瘢痕、动脉瘤或血栓形成区域穿刺。动脉穿刺点与静脉穿刺点应相距足够距离（一般建议大于3厘米），以减少再循环。

3.患者状态评估：了解患者的凝血功能、血小板计数、有无出血倾向、皮肤是否存在感染或破损。询问患者近期内瘘侧肢体有无不适，睡眠时是否压迫内瘘。

4.沟通与知情同意：向患者解释穿刺目的、过程、可能出现的不适及配合要点，缓解其紧张情绪，取得患者的理解与配合。对于意识不清或躁动患者，需有家属或医护人员协助固定肢体。

二、操作流程

（一）患者体位与穿刺部位暴露

协助患者取舒适平卧位或半坐卧位，充分暴露内瘘侧上肢。冬季注意保暖，避免患者受凉导致血管收缩。

（二）再次评估与定位

以穿刺点为中心，再次仔细触诊内瘘血管，感受其走行、搏动和震颤，并用指尖轻轻按压，标记出拟穿刺的进针点和方向。对于血管可视度差的患者，可在穿刺点上方（近心端）约10-15厘米处系上止血带，松紧适度，以能触及血管搏动且不阻断血流为宜，使血管充盈便于穿刺。注意止血带结扎时间不宜过长，以免引起患者不适或血管损伤。

（三）消毒

1.消毒范围：以拟定的动脉穿刺点和静脉穿刺点为中心，用无菌棉签蘸取碘伏消毒液，螺旋式由内向外进行皮肤消毒，直径不小于5厘米（通常要求达到8-10厘米）。消毒过程中避免跨越已消毒区域。

2.消毒次数与待干：消毒至少两遍，或按照消毒剂说明书要求执行。每遍消毒均需待其自然干燥后再进行下一遍操作，以保证消毒效果，避免将消毒液带入血管引起刺激。

（四）戴手套与铺巾

操作者按无菌原则戴无菌手套，铺无菌治疗巾于患者手臂下方，将内瘘血管充分暴露于无菌区域内。

（五）穿刺操作

1.穿刺针准备：取出无菌穿刺针，检查包装是否完好、有效期，打开包装，连接（或不连接，视具体操作习惯和用物而定）注射器或连接管，排尽管道内空气。

2.进针角度与方法：

*动脉穿刺：左手拇指（或食指、中指）固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，针尖斜面向上，根据血管的深浅和壁厚情况，选择合适的进针角度，一般为15°-30°。在标记的穿刺点快速刺入皮肤，然后缓慢进针，当针尖有突破感或见到回血后，表明针尖已进入血管。

*确认回血与固定针芯：见有暗红色（动脉血通常颜色较鲜红，流速较快，但内瘘动脉端靠近吻合口，颜色和流速可能与外周动脉有所不同，需注意辨别）血液顺利回流入针管或连接管后，将穿刺针的针芯向前推送少许（若为套管针），确保外套管也进入血管，然后固定针芯，将外套管缓慢送入血管内。

*松开止血带：确认穿刺成功后，立即松开止血带。

*连接管路：迅速将穿刺针与透析管路连接，并妥善固定，防止针头脱出。

*静脉穿刺：操作步骤同动脉穿刺，选择与动脉穿刺点相距足够距离的静脉端进行穿刺。

（六）固定针头

穿刺成功后，用无菌透明敷贴妥善固定穿刺针，固定时要注意保持针头的正确位置，避免受压、扭曲，并预留出足够长度的管路以便透析过程中操作。固定应牢固，防止透析过程中针头滑出血管外。

三、注意事项与并发症的预防及处理

（一）注意事项

1.无菌观念：整个操