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2025年病案档案管理规范及病历书写注意事项考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病案档案管理中，病案卷内文件排列的基本原则是（）

A.按文件形成的时间顺序排列

B.按文件的重要程度排列

C.按文件内容的关联性排列

D.按文件编号的顺序排列

答案：A

解析：病案卷内文件排列应遵循文件形成的时间顺序，保持文件的历史沿革和逻辑关系，便于查阅和追溯。重要程度、内容关联性和编号顺序虽然也可能在特定情况下考虑，但基本原则是按时间顺序排列。

2.病历书写中，患者主诉的书写要求是（）

A.必须使用专业术语

B.应简明扼要，反映主要症状或体征，一般不超过20字

C.应详细描述病情发展过程

D.应包括患者的既往病史

答案：B

解析：主诉是患者感受最主要的症状或体征，以及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20字，以便快速了解患者的主要问题。使用专业术语、详细描述病情发展过程和包括既往病史都不符合主诉的书写要求。

3.病历书写中，现病史的书写顺序通常是（）

A.从事故发生时间倒序书写

B.按照患者就诊的顺序书写

C.按照症状出现的先后顺序书写

D.按照患者主诉的轻重顺序书写

答案：C

解析：现病史应按照症状出现的先后顺序书写，从最早出现的症状开始，逐步描述病情的发展、变化和诊治经过，直至本次就诊前的情况。

4.病案档案的保管期限分为（）

A.2种

B.3种

C.4种

D.5种

答案：B

解析：病案档案的保管期限根据病案的重要程度和利用价值，通常分为永久、长期和短期三种。不同保管期限的病案有不同的管理要求和销毁程序。

5.病历书写中，体格检查的记录要求是（）

A.必须使用阴性体征

B.应客观、准确、系统地描述检查结果

C.应包括患者的主观感受

D.应按检查顺序逐项记录

答案：B

解析：体格检查是医生通过感官或辅助工具对患者进行检查，记录要求客观、准确、系统地描述检查结果，包括所见、所闻、所触等。使用阴性体征、包括患者主观感受和按检查顺序逐项记录都不是体格检查记录的全部要求。

6.病案借阅时，下列哪项做法是不正确的（）

A.需填写借阅登记表

B.经授权人员批准后可借阅

C.可随意复印病案内容

D.借阅时间应合理控制

答案：C

解析：病案借阅需要填写登记表，经授权人员批准，并控制借阅时间，以确保病案安全和有序利用。随意复印病案内容是不正确的做法，复印病案需要履行相关审批手续，并符合规定用途。

7.病历书写中，出院记录的书写时间要求是（）

A.患者出院后立即书写

B.患者出院后24小时内完成

C.患者出院后48小时内完成

D.患者出院后72小时内完成

答案：B

解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，及时总结患者住院期间的诊疗过程和出院情况，包括病情摘要、诊断、治疗措施、出院医嘱等。

8.病案档案的整理要求中，下列哪项是错误的（）

A.应保持病案的原貌和顺序

B.应对病案进行分类和编目

C.可对病案内容进行修改和补充

D.应确保病案标识的准确性和完整性

答案：C

解析：病案档案整理应保持病案的原貌和顺序，进行分类和编目，确保病案标识的准确性和完整性。不得对病案内容进行修改和补充，以保证病案的真实性和完整性。

9.病历书写中，对诊断名称的要求是（）

A.必须使用国际通用的诊断名称

B.应根据病情选择规范的诊断名称

C.可使用患者自述的诊断名称

D.应根据医院的规定使用诊断代码

答案：B

解析：病历书写中，诊断名称应根据病情选择规范的诊断名称，确保诊断的准确性和一致性。使用国际通用诊断名称、患者自述的诊断名称和诊断代码都不是唯一的要求，关键是根据病情选择规范名称。

10.病案管理中，电子病案与纸质病案的关系是（）

A.电子病案取代纸质病案

B.纸质病案取代电子病案

C.电子病案是纸质病案的补充和延伸

D.两者相互独立，互不影响

答案：C

解析：电子病案是纸质病案的补充和延伸，两者是并存的关系。电子病案利用信息技术实现病案信息的数字化管理，提高病案利用效率，但并不意味着取代纸质病案，纸质病案在法律效力等方面仍有其重要性。

11.病案档案管理中，病案卷内目录的编制要求是（）

A.只需记录文件名称

B.应包括文件名称、页号、密级等信息

C.可根据需要省略

D.只需记录密级和页号

答案：B

解析：病案卷内目录是病案卷的核心检索工具，应详细记录每份文件的名称、页号、密级等信息，以便用户快速准确地查找所需文件。只记录文件名称、省略目录或只记录密级和页号都无法满足完整检索的需求。

12.病历书写中，对患者身份信息的核对要求是（）

A.仅在患者入院时核对一次

B