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孕妇营养评估护理查房记录

一、疾病介绍

孕期营养是保障孕妇自身健康和胎儿正常生长发育的关键。孕妇在怀孕期间，身体会发生一系列生理变化，对各种营养素的需求显著增加。若营养摄入不足或不均衡，可能导致孕妇出现贫血、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症，同时也会影响胎儿的生长发育，增加低出生体重儿、早产儿、胎儿畸形等风险。反之，营养过剩则可能引发巨大儿，增加难产的几率。因此，对孕妇进行科学合理的营养评估和护理指导至关重要。

二、病史简介

患者张某，28岁，孕24周，孕1产0。平素月经规律，末次月经2024年1月10日，预产期2024年10月17日。

孕期无明显恶心、呕吐等早孕反应，食欲尚可。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无食物、药物过敏史。

本次孕期定期产检，孕12周时B超检查显示胎儿大小与孕周相符，NT值1.8mm，正常。孕16周唐氏筛查低风险。

近日来院进行常规产检，行血常规检查：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L，红细胞压积32%，提示轻度贫血。空腹血糖5.1mmol/L，处于正常范围上限。肝肾功能检查未见明显异常。

三、护理评估

（一）一般情况

张某神志清楚，精神状态良好，言语清晰，查体合作。体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

（二）营养状况评估

体重：孕前体重52kg，目前体重58kg，孕期体重增长6kg。孕24周正常体重增长范围约为5-6.5kg，张某体重增长在正常范围内。

饮食情况：张某自述每日三餐规律，早餐通常为包子、豆浆；午餐多为米饭、一荤一素；晚餐多为面条或米饭搭配蔬菜。加餐较少，偶尔会吃水果，以苹果、香蕉为主。每日饮水量约1500ml。但存在饮食结构不合理的情况，蛋白质摄入相对不足，如肉类、鱼类食用量较少，且种类单一；蔬菜摄入以叶菜为主，深色蔬菜和菌菇类摄入较少；主食以精米白面为主，粗粮摄入不足。

实验室检查：如前文所述，血红蛋白105g/L，轻度贫血，提示可能存在铁摄入不足；空腹血糖5.1mmol/L，处于正常范围上限，需警惕妊娠期糖尿病的发生。

身体症状：张某无明显头晕、乏力等贫血症状，无口渴、多饮、多尿等糖尿病症状。皮肤黏膜无苍白、黄染，眼睑结膜略苍白。

四、护理问题

营养失调：与饮食结构不合理，铁、优质蛋白质、粗粮等摄入不足有关。

知识缺乏：缺乏孕期营养相关知识，对不同营养素的需求及食物来源了解不够。

潜在并发症风险：存在贫血加重、妊娠期糖尿病发生的潜在风险。

五、护理措施

饮食指导

增加富含铁的食物摄入，如动物肝脏（每周1-2次，每次50g左右）、瘦肉（每日100-150g）、动物血（每周1-2次）、菠菜、黑木耳等，同时补充维生素C丰富的食物，如橙子、猕猴桃、西红柿等，以促进铁的吸收。

保证优质蛋白质的供给，每日摄入鱼、禽、蛋、瘦肉等优质蛋白质150-200g，可适当增加豆制品的摄入。

调整主食结构，增加粗粮的摄入，如玉米、小米、燕麦、荞麦等，每日粗粮占主食的1/3左右。

保证蔬菜和水果的多样化，每日蔬菜摄入量300-500g，其中深色蔬菜占一半以上，水果200-400g，避免过量食用高糖水果。

合理安排加餐，可在两餐之间添加牛奶、酸奶、坚果（如核桃、杏仁，每日10-15g）等食物，既能补充营养，又能避免晚餐过量。

健康教育

向张某讲解孕期不同阶段的营养需求，以及各种营养素对自身和胎儿的重要性。

发放孕期营养手册，指导其记录饮食日记，以便及时发现饮食中的问题并进行调整。

告知张某定期进行血常规、血糖等检查的重要性，以便及时发现异常并采取干预措施。

病情观察与监测

定期监测张某的体重变化，每周测量一次，指导其将每周体重增长控制在0.3-0.5kg左右。

观察其有无头晕、乏力、心慌等贫血症状加重的表现，以及口渴、多饮、多尿等糖尿病症状。

按照产检计划，提醒张某按时进行各项检查，及时了解胎儿的生长发育情况和自身的健康状况。

心理护理

与张某进行沟通交流，了解其对孕期营养的担忧和困惑，给予耐心的解答和心理支持，减轻其心理压力，使其保持良好的心态。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次对孕妇张某的营养评估护理查房，发现其目前存在饮食结构不合理，铁、优质蛋白质、粗粮等摄入不足的问题，有贫血加重和妊娠期糖尿病发生的潜在风险。通过制定并实施相应的护理措施，旨在改善其营养状况，降低并发症的发生风险，保障其自身和胎儿的健康。

（二）医嘱

饮食方面，严格按照护理措施中的饮食指导进行膳食安排，坚持记录饮食日记，下次产检时携带。

每日保证充足的睡眠，适当进行散步等轻体力活动，每次30分钟左右，每周3-5次