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直肠癌根治术护理查房记录

一、疾病介绍

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。其病因目前尚不明确，可能与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠癌的临床表现主要包括便血、排便习惯改变、大便形状改变、腹痛、腹部肿块等。直肠癌根治术是治疗直肠癌的主要方法之一，通过手术切除癌肿、足够长的肠段及可能转移的淋巴结，以达到根治的目的。术后护理对于患者的康复至关重要，直接影响患者的预后和生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，与大便混合，量不多，同时伴有排便次数增多，由原来的每日1次增至每日3-4次，大便形状变细。患者未予重视，未进行特殊治疗。近1个月来，上述症状加重，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及明显肿块，肠鸣音正常。肛门指检：距肛缘5cm处可触及一质硬肿块，边界不清，活动度差，指套染血。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L。大便潜血试验阳性。电子结肠镜检查：距肛缘5-8cm处可见一菜花样肿物，占据肠腔1/2周径，活检病理提示为直肠腺癌。腹部CT检查：直肠壁增厚，未见明显远处转移征象。盆腔MRI检查：直肠肿瘤侵犯肠壁全层，周围淋巴结未见明显肿大。

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行直肠癌根治术（Dixon术），手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

一般情况：患者术后第3天，神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

引流管情况：胃肠减压管通畅，引出少量淡黄色胃液；腹腔引流管通畅，引出淡红色血性液体，量约50ml/24h；导尿管通畅，引出淡黄色尿液，量约1500ml/24h。

疼痛情况：患者主诉腹部切口疼痛，疼痛评分3分（数字评分法），可耐受。

饮食情况：术后禁食，胃肠减压中，口腔黏膜湿润，无口干、口苦等不适。

活动情况：患者卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、屈伸四肢等。

心理状态：患者对手术效果表示满意，对术后康复有一定的信心，但仍担心疾病复发，存在轻度焦虑情绪。

实验室检查：血常规：白细胞7.2×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板210×10?/L。血生化：白蛋白32g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。

潜在并发症：切口感染、腹腔内出血、吻合口瘘、深静脉血栓形成等。

焦虑：与担心疾病复发、术后康复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、饮食、活动等方面的知识。

五、护理措施

疼痛护理：

评估患者疼痛情况，每4小时使用数字评分法评估疼痛程度。

遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，观察药物疗效及不良反应。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，分散注意力，减轻疼痛。

营养支持护理：

术后禁食期间，遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质、维生素和能量，维持水、电解质平衡。

待胃肠功能恢复，肛门排气后，逐渐恢复饮食。先给予少量温开水，无不适后再给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食和普食。

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免进食辛辣、刺激性、油腻的食物。

监测患者的营养状况，定期复查血常规、血生化等指标，根据检查结果调整饮食方案。

并发症预防及护理：

切口感染：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。遵医嘱使用抗生素，预防感染。

腹腔内出血：密切观察患者的生命体征、腹部体征及腹腔引流液的颜色、性质和量。如发现引流液颜色鲜红、量增多，伴有血压下降、脉搏增快等症状，应及时报告医生，并协助进行处理。

吻合口瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，监测腹腔引流液的性质。如发现引流液中有粪水样物质，应考虑吻合口瘘的可能，及时报告医生，并采取禁食、胃肠减压、腹腔冲洗等措施。

深静脉血栓形成：指导患者在