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院感年度工作计划2024年

一、工作目标

1.感染控制目标

将医院感染发病率控制在较低水平，其中一类切口手术部位感染率不超过1.5%，医院内肺炎感染率控制在1.0%以内，导尿管相关泌尿系统感染率低于3%，血管导管相关血流感染率低于1.5%。降低多重耐药菌感染的发生率，争取较上一年度下降10%。

2.消毒灭菌目标

消毒供应中心灭菌合格率达到100%，各科室使用中的消毒液、消毒器械等消毒效果监测合格率达到100%。确保医院内所有医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌流程符合国家相关标准和规范。

3.手卫生目标

提高医务人员手卫生依从性，使手卫生依从率达到90%以上，洗手正确率达到95%以上。通过持续的宣传和培训，强化全体医务人员手卫生意识，形成良好的手卫生习惯。

4.医疗废物管理目标

医疗废物分类收集、运送、暂存、处置等环节符合《医疗废物管理条例》等相关法律法规要求，医疗废物正确分类率达到100%，医疗废物无害化处理率达到100%，杜绝医疗废物外流等不良事件发生。

二、工作措施

（一）加强组织管理与制度建设

1.完善医院感染管理组织架构，定期召开医院感染管理委员会会议，至少每季度召开一次。会议内容包括总结上一阶段医院感染管理工作情况，分析存在的问题及原因，讨论并制定改进措施，对下一阶段工作进行部署。

2.修订和完善医院感染管理制度和流程，根据国家最新颁布的相关法律法规、规范和标准，结合医院实际情况，对现有的医院感染管理制度进行全面梳理和修订。确保制度的科学性、实用性和可操作性。例如，完善多重耐药菌管理制度，明确各科室在发现、报告、隔离、治疗等环节的职责和流程；细化消毒供应中心的质量管理规范，从器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌到发放等各个环节都制定详细的操作标准。

3.加强对制度执行情况的监督检查，建立健全监督考核机制，定期对各科室医院感染管理工作进行检查和评估。检查内容包括制度落实情况、人员操作规范、环境清洁消毒等方面。对发现的问题及时下达整改通知书，要求限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。对制度执行不力的科室和个人进行严肃批评教育，并纳入绩效考核。

（二）开展全员培训与教育

1.制定详细的年度培训计划，根据不同岗位、不同层次人员的需求，制定针对性的培训内容。培训内容包括医院感染管理相关法律法规、规范和标准，医院感染诊断与防控知识，消毒灭菌技术，手卫生知识，医疗废物管理等方面。

2.采用多种培训方式，提高培训效果。除了传统的集中授课方式外，还可以采用线上培训、案例分析、现场演示、模拟演练等多种方式进行培训。例如，利用医院内部网络平台开展线上培训课程，方便医务人员随时随地学习；通过实际案例分析，引导医务人员正确识别和处理医院感染事件；组织手卫生技能竞赛，提高医务人员的洗手积极性和正确率。

3.加强新入职人员和进修、实习人员的医院感染知识培训，新入职人员和进修、实习人员上岗前必须接受医院感染知识培训，培训时间不少于3学时。培训内容包括医院感染管理规章制度、基本防控知识和技能等。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。

（三）强化重点部门和环节管理

1.手术室

加强手术室的环境管理，定期对手术室的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物监测，确保手术室环境符合卫生标准。严格执行手术切口分类管理，根据手术切口的清洁程度采取相应的预防感染措施。加强手术器械的清洗、消毒和灭菌管理，确保手术器械的质量安全。

2.重症监护室（ICU）

严格执行ICU探视制度，限制探视人员数量和时间，减少交叉感染的机会。加强对ICU患者的基础护理，包括口腔护理、皮肤护理、呼吸道管理等，预防医院感染的发生。定期对ICU的设备和物品进行清洁消毒，如呼吸机、监护仪、输液泵等，确保设备的正常运行和使用安全。

3.消毒供应中心

加强消毒供应中心的质量管理，严格执行消毒供应中心的工作流程和操作规范。对回收的医疗器械进行分类清洗、消毒和灭菌处理，确保每一个环节都符合质量要求。加强对消毒灭菌效果的监测，定期进行生物监测、化学监测和物理监测，确保灭菌质量安全可靠。

4.血液透析室

严格执行血液透析室的感染防控措施，加强对透析患者的传染病筛查，如乙肝、丙肝、艾滋病等，防止交叉感染。定期对透析设备和透析液进行消毒和监测，确保透析治疗的安全有效。加强对透析室工作人员的培训和管理，提高他们的感染防控意识和操作技能。

5.内镜室

加强内镜的清洗消毒管理，严格执行内镜清洗消毒技术操作规范。对每一条内镜在使用后都要进行严格的清洗、消毒和灭菌处理，并做好记录。定期对内镜进行微生物监测，确保内镜的消毒效果符合要求。加强对内镜室工作人员的培训和考核，提高他们的清洗消毒技能和操作水平。

（四）加强抗菌药物临床应用管理

1.建立抗菌药