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卫生院医疗质量与安全管理小组

工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《社区医院创建》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

(一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

(二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

(四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

(五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

(六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

(七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

(八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

(九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

(十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

(十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科）汇报科室医疗质量与安全工作。

三、工作要求

1.各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院〈〈考核与奖惩》有关规定。

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