入学入托查验证数据收集表.xlsxVIP

**市入托（园）、入学儿童查验预防接种证查验情况登记表乡镇（社区）：**乡

托幼机构/小学名称：***中心小学幼儿园小班填报日期：2022年9月9日

编号 儿童姓名 性别 出生日期(年月日） 家长联系电话（手机） 有无查验证明 是否需补种 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 甲肝疫苗 麻疹类疫苗 流脑疫苗 乙脑疫苗 白破疫苗 完成补种日期

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 A群 A+C群 1 2

1 2 1 2

1 ** ** ** ** ** **

2 ** ** ** ** ** **

3 ** ** ** ** ** **

4 ** ** ** ** ** **

5 ** ** ** ** ** **

6 ** ** ** ** ** **

7 ** ** ** ** ** **

8 ** ** ** ** ** **

9 ** ** ** ** ** **

10 ** ** ** ** ** **

11 ** ** ** ** ** **

12 ** ** ** ** ** **

13 ** ** ** ** ** **

14 ** ** ** ** ** **

15 ** ** ** ** ** **

16 ** ** ** ** ** **

17 ** ** ** ** ** **

18 ** ** ** ** ** **

19 ** ** ** ** ** **

20

21

22

23

24

说明：1、此表适用于小学或托幼机构单位填写，根据报名时收集的“南平市儿童预防接种查验证明”，如已完成全程接种则在“是否需补种”栏内写“否”，有需补种者者写“是”并在需要补种疫苗的栏内打“√”。

2、“补种日期”由预防接种单位填写。

3、收到学校报来的此表后，预防接种单位可根据表中的家长联系电话对需补种儿童进行催种，并将儿童名单反馈给学校请学校协助催种。