牙齿固位情况.docxVIP

牙齿固位情况

牙齿固位情况体检表格

患者姓名:

年龄:

性别:

身高:

体重:

联系电话:

1.牙齿信息:

1.1正常牙齿位置(勾选适用者)

[]上颌前牙

[]下颌前牙

[]上颌后牙

[]下颌后牙

1.2牙齿固位情况(勾选适用者)

[]牙齿拥挤

[]牙齿稀疏

[]牙齿错颚

[]牙齿外倾

[]牙齿内倾

[]其他，请注明:___________

2.牙齿固位评估:

2.1牙齿排列情况(勾选适用者)

[]牙齿正常排列

[]牙齿之间拥挤

[]牙齿之间间隙过大

[]牙齿错颚或偏斜

[]牙齿不对齐

[]牙齿松动

[]其他，请注明:___________

2.2牙齿间隙(勾选适用者)

[]牙齿间隙正常

[]牙齿间隙过大

[]牙齿间隙过小

[]其他，请注明:___________

2.3牙齿拥挤(勾选适用者)

[]牙齿拥挤正常

[]牙齿拥挤较严重

[]牙齿拥挤影响咬合

[]其他，请注明:___________

2.4牙齿错颚(勾选适用者)

[]牙齿错颚正常

[]牙齿错颚影响咬合

[]牙齿错颚引起其他问题

[]其他，请注明:___________

3.牙齿固位治疗需求:

3.1是否需要牙齿固位治疗

[]是

[]否

3.2如果需要牙齿固位治疗，请注明所需治疗方式:___________________________

3.3是否曾接受过牙齿固位治疗

[]是

[]否

3.4如已接受过牙齿固位治疗，请注明治疗期限及结果:________________________

4.其他备注:_____________________________________________________________

体检表格填写说明:

-请在对应的方框中勾选或填写适用的选项，如果没有适用选项，请在空白处注明。

-所有填写信息需准确无误，请提供真实、详尽的个人信息，以便医生准确评估和提供适当治疗建议。

-如果有任何疑问或需要进一步解释，请在“其他备注”栏中说明。

备注:本体检表格仅为参考，实际使用时请根据实际情况进行调整和修改。