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医院安全医疗管理办法

第一章组织架构与职责分工

医院实行医疗安全管理三级责任体系，确保责任层层落实、管理无缝衔接。

第一节院级医疗安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、设备科等部门负责人及临床科室主任代表。主要职责：

1.制定全院医疗安全管理方针、年度目标及实施方案，审议重大医疗安全制度修订；

2.定期（每季度至少1次）召开专题会议，分析全院医疗安全形势，研究解决重大风险问题；

3.监督各部门、科室医疗安全管理工作落实情况，对重大医疗安全事件进行责任认定与处理；

4.协调跨部门医疗安全应急处置，保障资源合理配置。

第二节职能部门管理职责

1.医务科：作为医疗安全日常管理部门，负责组织落实核心制度、医疗质量监测、不良事件上报与分析、高风险诊疗活动监督；每两周开展1次全院医疗安全巡查，重点检查围手术期管理、危急值处置、病历书写等关键环节。

2.护理部：负责护理安全管理，监督落实分级护理、查对制度、高危患者护理措施；每月组织护理安全案例讨论，针对跌倒、坠床、管路滑脱等风险制定防控方案。

3.质控科：建立医疗质量指标数据库，动态监测手术并发症率、住院患者死亡率、抗菌药物使用率等20项核心指标；每季度形成质量分析报告，提出改进建议并跟踪整改。

4.院感科：监督医院感染防控措施执行，重点管理手术室、ICU、血液透析室等高危区域；每季度开展环境卫生学监测，对感染暴发事件2小时内启动应急响应。

5.药学部：负责药品安全管理，建立高警示药品（如胰岛素、化疗药物）专用标识与双人核对制度；每月点评门诊及住院处方，对不合理用药科室进行通报并限期整改。

6.设备科：保障急救设备（除颤仪、呼吸机、心电图机）及生命支持设备（输液泵、注射泵）的正常运行；实行“一设备一档案”管理，每周检查维护，确保完好率100%。

第三节科室与岗位责任

各临床、医技科室设立医疗安全管理员（由副主任或高年资主治医师担任），具体职责：

1.每日检查本科室医疗安全制度执行情况，包括交接班记录、急救物品配备、高风险操作核查等；

2.每周组织科室医疗安全讨论会，分析本科室近一周不良事件（如用药错误、检查延误），制定针对性改进措施；

3.每月向医务科提交科室医疗安全报告，内容涵盖风险点、整改成效及下月重点防控计划；

4.对新入职、转岗及低年资医护人员（工作年限≤3年）进行一对一安全带教，确保其掌握核心制度与操作规范。

第二章医疗安全核心制度执行规范

第一节诊疗流程关键环节管理

1.首诊负责制：首诊医师对患者全程负责，不得因科室、专业限制推诿；确需转诊时，须与接收科室医师当面交接病情，填写《转诊交接记录单》并签字确认；急诊患者转诊需经上级医师审核，确保交接过程中生命体征平稳。

2.三级查房制度：主任医师（或副主任医师）每周至少2次教学查房，重点检查疑难病例诊疗方案、危急值处置及病历质量；主治医师每日1次查房，指导住院医师调整治疗方案；住院医师早晚各1次查房，详细记录患者病情变化，遇异常情况30分钟内报告上级医师。

3.手术安全管理：严格执行手术分级制度（分为四级），三级及以上手术需经科室讨论并报医务科备案；手术前1日完成术前讨论，内容包括手术指征、风险评估、应急预案（如大出血、心脑血管意外）；手术当日执行“三步核查”（患者入手术室前、麻醉开始前、皮肤切开前），核查内容涵盖患者身份、手术部位、器械药品准备等，核查结果由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认。

4.危急值报告制度：检验、检查科室发现危急值（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L、CT提示大面积脑出血）后，10分钟内电话通知主管医师，并在信息系统中标记；接收医师需在5分钟内确认，30分钟内采取干预措施，2小时内记录处理结果于病历。

第二节患者安全重点领域防控

1.身份识别与核对：所有诊疗活动（给药、输血、检查、手术）须采用“双核对”（姓名+住院号/身份证号），新生儿、意识障碍等无法自述患者增加床头牌照片核对；输血时需双人核对血袋信息（血型、有效期、交叉配血结果），确认无误后签字记录。

2.高风险药物管理：高警示药品（如抗凝药、镇静药、静脉化疗药）单独存放于红色标识专柜，使用时需双人核对剂量、浓度、给药途径；特殊药品（如麻醉药品、第一类精神药品）严格执行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。

3.患者转运安全：跨科室转运前评估风险（如呼吸、循环稳定性），高风险患者（如使用呼吸机、血管活性药物）由医师或护士陪同；转运途中携带急救设备（简易呼吸器、便携