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遗传病风险评估

遗传病风险评估体检表

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

联系方式：

家族病史：

1.父亲：

-健康状况：

-是否患有遗传病或相关疾病（如有，请注明）：

2.母亲：

-健康状况：

-是否患有遗传病或相关疾病（如有，请注明）：

3.兄弟姐妹：

-人数：

-健康状况：

遗传病史：

1.患有遗传病或相关疾病的家庭成员（请注明与您的关系）：

-姓名：

-年龄：

-已知的遗传病或相关疾病（如有，请注明）：

2.患有遗传病或相关疾病的家族其他成员：

-姓名：

-年龄：

-已知的遗传病或相关疾病（如有，请注明）：

自身病史：

1.个人健康状况：

-有无慢性疾病（如有，请注明）：

-有无已知的遗传病或相关疾病（如有，请注明）：

2.过去就诊情况：

-是否进行过遗传咨询或检测（如有，请注明）：

-是否发现潜在的遗传病风险（如有，请注明）：

3.孕产史（适用于女性）：

-曾有多少次妊娠：

-曾有多少次流产：

-有无出生缺陷儿（如有，请注明）：

遗传病风险评估：

1.您是否对自身患上遗传病感到担忧？

-是/否

2.您是否希望进行遗传病风险评估？

-是/否

3.您是否了解自己家族中的遗传病史？

-是/否

4.您是否意识到您已经有婚育年龄，可能会面临将来的生育风险？

-是/否

5.您是否打算在未来的婚育计划中考虑遗传病风险评估？

-是/否

备注（可填写其他相关信息）：

请您仔细填写以上各项内容，在确保准确性的前提下提交表格。如有疑问，建议咨询专业医生或遗传咨询师，以获取更详细的个性化建议和指导。遗传病风险评估的目的是为了帮助个体更好地了解自己的遗传病风险，并在婚育计划中做出明智的决策。请记住，这只是一个评估表，最终的诊断和治疗建议应该由专业医生根据具体情况给出。