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乙肝病毒感染风险评估

乙肝病毒感染风险评估体检表格

体检日期：______年____月____日

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

身高：

体重：

联系电话：

住址：

既往病史：

1.是否曾经患有乙型肝炎？（是/否）

2.是否曾经接种过乙肝疫苗？（是/否）

3.是否有与乙肝病毒感染相关的家族史？（是/否）

4.是否有与乙肝病毒感染相关的性传播史？（是/否）

5.是否有与乙肝病毒感染相关的输血史或血液制品使用史？（是/否）

6.是否有与乙肝病毒感染相关的药物使用史？（是/否）

7.是否有与乙肝病毒感染相关的手术史？（是/否）

8.是否有与乙肝病毒感染相关的共用注射器或毛刺的行为史？（是/否）

9.是否有与乙肝病毒感染相关的乙肝病毒携带者接触史？（是/否）

10.是否有与乙肝病毒感染相关的合并疾病史（如HIV感染、肝硬化）？（是/否）

症状评估：

1.是否有乏力、食欲不振、恶心等乙肝病毒感染症状？（是/否）

乙肝病毒感染风险评估：

1.您是否属于高乙肝病毒感染风险人群？（是/否）

2.若是高风险人群，请解释原因：____________________________________________________

乙肝病毒检测：

1.请填写最近一次乙肝病毒检测结果（HBsAg）：

阳性（+）/阴性（-）

2.请填写最近一次乙肝病毒感染相关抗体检测结果（Anti-HBs,Anti-HBc,HBeAg,Anti-HBe,Anti-HCV）：

-Anti-HBs：阳性（+）/阴性（-）

-Anti-HBc：阳性（+）/阴性（-）

-HBeAg：阳性（+）/阴性（-）

-Anti-HBe：阳性（+）/阴性（-）

-Anti-HCV：阳性（+）/阴性（-）

3.最近一次肝功能检查结果（检测AST、ALT、总胆红素、白蛋白等）：

AST：

ALT：

总胆红素：

白蛋白：

乙肝疫苗接种史：

1.请填写乙肝疫苗接种史（年份、疫苗类型、接种次数）：____________________________________________________

注意事项：

1.如已患有乙肝病毒感染，请及时就医并遵循医生的治疗建议。

2.如未感染乙肝病毒，请注意保持良好的卫生习惯，避免高风险行为。

重要声明：此体检表格提供的信息仅供参考，如果您有任何健康问题，请咨询医生进行个性化的咨询和建议。

以上是根据乙肝病毒感染风险评估任务名称的要求所编写的体检表格，您可以根据实际情况填写相关信息。如有更多疑问，请咨询专业医生。