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肝癌临床治疗技术指南

引言

肝癌，作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与高死亡率一直是临床诊疗的严峻挑战。近年来，随着医学技术的飞速发展，肝癌的治疗已从传统的手术切除、放化疗，迈入了一个多学科协作、精准化、个体化治疗的新纪元。本指南旨在梳理当前肝癌临床治疗领域的最新技术进展与策略，为临床医师提供一套相对全面且具有实践指导意义的参考框架。需要强调的是，任何治疗方案的选择都应基于患者的具体病情、肝功能储备、全身状况以及肿瘤的生物学特性，并通过多学科协作（MDT）模式进行综合评估后制定。

一、早期肝癌的治疗策略：精准切除与局部消融并重

早期肝癌，通常指单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，无血管侵犯及远处转移的患者。此阶段的治疗目标是追求根治性疗效，以获得长期生存甚至治愈。

手术切除依然是早期肝癌获得根治的首选方法。近年来，腹腔镜肝切除术以其创伤小、恢复快、并发症少等优势，在早期肝癌治疗中的应用日益广泛。对于位于肝表面或解剖位置相对简单的肿瘤，腹腔镜手术已成为标准术式之一。而机器人辅助腹腔镜手术系统的引入，凭借其三维视野、tremor-filtering技术及灵活的操作臂，进一步提升了手术的精准度和安全性，尤其适用于一些复杂部位的肝切除。然而，其高昂的成本仍限制了其普及。

肝移植是另一种根治性治疗手段，尤其适用于合并严重肝硬化、肝功能储备差的早期肝癌患者，遵循米兰标准或适当扩大的选择标准，可获得理想的长期预后。但供体短缺问题在全球范围内普遍存在，使得许多潜在受益者错失机会。

局部消融治疗在早期肝癌，特别是对于不能或不愿接受手术的患者中，扮演着越来越重要的角色。射频消融（RFA）和微波消融（MWA）是目前应用最广泛的两种技术。MWA通常具有更快的消融速度和更大的消融范围，对于直径较大（靠近3cm界限）或邻近血管的肿瘤可能更具优势。近年来，冷冻消融、不可逆电穿孔（纳米刀，IRE）等技术也在特定场景下显示出应用前景，例如IRE对于靠近胆管、胃肠道等热敏结构的肿瘤可能更为安全。影像引导技术的进步，如多模态影像融合、实时导航等，进一步提高了消融的精准性和安全性。

二、中期肝癌的治疗策略：TACE联合时代的到来

中期肝癌通常指肿瘤数目较多或直径较大，但尚未发生血管侵犯或远处转移，肝功能尚在Child-PughA或B级的患者。经动脉化疗栓塞术（TACE）是此阶段的标准治疗方案。

传统TACE通过将化疗药物与栓塞剂混合后经肿瘤供血动脉注入，达到阻断肿瘤血供并局部化疗的双重作用。载药微球TACE（DEB-TACE）是近年来的重要进展，它将化疗药物负载于可生物降解或不可降解的微球中，实现了化疗药物在肿瘤局部的缓慢释放，延长了作用时间，同时减少了全身毒副作用。多项临床研究表明，DEB-TACE在肿瘤反应率和患者生存获益方面可能优于传统TACE，但仍需更多长期随访数据支持。

随着治疗理念的发展，单纯TACE治疗的模式正在被打破。TACE联合局部消融已被证实可提高肿瘤完全坏死率，改善患者预后，尤其适用于TACE术后残留或复发的病灶。

更为重要的是，TACE联合系统治疗的探索为中期肝癌患者带来了新的希望。近年来，多项临床试验探讨了TACE联合靶向药物、免疫检查点抑制剂等方案的疗效与安全性。初步结果显示，这种联合策略可能延缓疾病进展，甚至转化部分患者至可手术切除状态，但其最佳联合模式、剂量和疗程仍需进一步研究明确。

三、晚期肝癌的治疗策略：靶向与免疫的联合革命

晚期肝癌患者通常已发生血管侵犯或远处转移，肝功能储备相对较差，治疗难度大，预后不佳。系统治疗是此类患者的主要治疗手段。

靶向治疗经历了从单靶点到多靶点的发展。索拉非尼作为首个获批的靶向药物，开启了晚期肝癌靶向治疗的先河。随后，仑伐替尼、瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）相继问世，在疗效或安全性方面各有优势，为临床治疗提供了更多选择。

免疫治疗的出现是晚期肝癌治疗领域的里程碑事件。以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂，通过解除肿瘤对免疫系统的抑制，激活机体抗肿瘤免疫反应，在部分晚期肝癌患者中显示出持久的疗效和良好的安全性。

目前，免疫联合治疗已成为晚期肝癌的主流治疗策略。基于IMbrave150研究结果，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗已成为晚期肝癌一线治疗的标准方案之一，显著改善了患者的总生存期和无进展生存期。此外，“双免疫”联合（如PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂）、免疫联合靶向（如PD-1抑制剂联合仑伐替尼等）等多种联合模式的临床试验均取得了令人鼓舞的结果，进一步丰富了晚期肝癌的治疗选择。临床实践中，需根据患者的具体情况，如肝功能状态、体力状况、合并症以及药物可及性等，个体化选择治疗方案。

四、多学科协作（MDT）：肝癌治疗