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糖尿病患者SOAP记录范例及注意事项

一、糖尿病患者SOAP记录范例

患者基本信息（通常位于记录首部或单独的楣栏）：

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：五十余岁

*主诉：发现血糖升高十余年，血糖控制不佳一周。

*现病史摘要：患者十余年前诊断为2型糖尿病，初始口服降糖药治疗，两年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗（具体方案见下）。

SOAP记录：

S(Subjective-主观资料)

患者今日来诊，自述近一周因家中事务繁忙，饮食不规律，运动减少。昨日自测空腹血糖“九点多”，餐后两小时血糖“十三点多”（具体数值记不清）。无明显口渴、多饮、多尿症状加重，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。偶有夜间轻度乏力，无明显饥饿感或冷汗、心悸等低血糖表现。近几日睡眠尚可，大小便正常。自觉体重较前“略有增加”。目前胰岛素注射按时进行，但有时会忘记记录餐后血糖。饮食方面，承认近一周主食量较前增多，且外出就餐次数增加，油脂摄入可能超标。

O(Objective-客观资料)

*生命体征：T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:135/85mmHg。

*身高：170cm，体重：75kg，BMI：25.9kg/m2(较三个月前增加1kg)。

*血糖监测：患者带来的家用血糖仪记录显示，近一周空腹血糖多在8.5-9.5mmol/L之间，餐后血糖多在11.0-14.0mmol/L之间。上次门诊（三个月前）查糖化血红蛋白为7.5%。

*体格检查：神志清楚，精神可。皮肤黏膜无黄染，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，足部皮肤温度正常，无畸形、胼胝、破溃。

*用药史：甘精胰岛素注射液18U每晚睡前皮下注射；门冬胰岛素注射液早8U、午6U、晚8U餐前皮下注射。未服用其他降糖药物。否认药物过敏史。

*实验室检查（上次门诊）：肝肾功能、血脂大致正常，尿微量白蛋白/肌酐比值正常。

A(Assessment-评估)

1.2型糖尿病：患者有明确糖尿病史十余年，目前使用胰岛素治疗。近一周因饮食控制不佳、运动减少，导致血糖较前明显升高，空腹及餐后血糖均未达标。糖化血红蛋白7.5%（三个月前）提示既往三个月血糖控制尚可，但近期有波动。

2.血糖控制不佳原因分析：主要与近期生活方式改变（饮食不规律、热量摄入增加、运动减少）相关。胰岛素治疗方案目前看来基础量及餐时量基本合理，但需结合当前血糖水平及生活方式调整情况进行优化。

3.合并症/并发症评估：目前无明显急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒）表现。血压135/85mmHg，处于正常高值。BMI25.9kg/m2，属于超重。足部检查未见明显异常。肝肾功能及尿微量白蛋白正常，提示暂无明显慢性并发症证据。

P(Plan-计划)

1.治疗方案调整：

*胰岛素调整：考虑到患者餐后血糖升高明显，且主要与饮食因素相关，暂不调整甘精胰岛素剂量。将门冬胰岛素午餐前剂量调整为8U，以更好控制午餐后血糖。密切监测血糖，尤其是午餐后血糖变化。

*继续目前基础胰岛素治疗方案。

2.血糖监测：

*建议患者严格监测血糖，包括：每日空腹、三餐后两小时及睡前血糖。

*详细记录血糖数值、饮食情况、运动情况及有无不适症状，下次复诊时携带记录。

*如出现明显低血糖症状或血糖持续13.0mmol/L，及时与医生联系。

3.生活方式干预（重点）：

*饮食指导：强调规律进餐的重要性，控制主食总量，粗细搭配。减少外出就餐次数，避免高油、高盐、高糖食物。指导患者学习食物交换份法，合理分配三餐热量。

*运动指导：建议患者恢复规律运动，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车），每次30分钟以上，循序渐进。运动时间宜选择餐后1-2小时，避免空腹运动，运动时携带糖果备用。

*体重管理：目标3个月内体重减轻1-2kg。

4.健康教育：

*再次强调遵医嘱用药、规律监测血糖及良好生活方式对于糖尿病管理的重要性。

*指导患者识别低血糖症状及紧急处理方法。

5.随访计划：

*两周后复诊，评估血糖控制情况及胰岛素调整效果，复查指尖血糖谱。

*若血糖控制达标且稳定，后续可延长随访周期至3个月一次。

*定期复查糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、尿微量白蛋白/肌酐比值等。

二、糖尿病患者SOAP记录注意事项

撰写糖尿病患者的SOAP记录，除了遵循一般SOAP记录的基本原则外