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医院护理查房规范及实施细则

一、总则

（一）目的与意义

护理查房是护理工作中一项核心的常规性活动，旨在动态评估患者病情、落实护理措施、优化护理方案、提升护理质量、保障患者安全，并促进护理人员专业能力的持续提升。通过规范、系统的护理查房，能够及时发现护理工作中存在的问题，总结经验，推广先进护理理念与技术，确保护理服务的专业性、连续性和有效性。

（二）定义

本细则所称护理查房，是指在护理管理者或资深护士的组织与带领下，护理团队成员围绕患者的护理问题，以患者为中心，通过床旁查看、病情讨论、信息交流等形式，共同分析、解决护理难点，制定和调整护理计划的过程。

（三）适用范围

本规范及实施细则适用于本院各临床科室的护理查房工作，包括但不限于病房、ICU、手术室、急诊科等。所有在岗护理人员均须遵照执行。

（四）基本原则

1.以患者为中心原则：始终将患者的需求和安全放在首位，关注患者生理、心理、社会等多方面需求。

2.客观准确原则：基于患者实际情况和医学证据进行评估与决策，避免主观臆断。

3.系统全面原则：查房内容应涵盖患者病情、治疗、护理、康复、健康教育等各个方面。

4.重点突出原则：针对危重、疑难、新入院、手术及特殊患者，应重点查房，关注关键问题。

5.教学相长原则：鼓励提问、讨论，促进不同层级护理人员间的知识共享与技能提升。

6.持续改进原则：定期对查房质量进行评估与反馈，不断优化查房流程与效果。

二、查房分类与频次

（一）按查房主体及目的分类

1.责任护士日常查房：责任护士对所负责患者进行的每日例行查房，贯穿于整个工作时段，及时掌握患者动态。

2.护士长查房：护士长每日对本科室重点患者（如危重、新入院、手术、有纠纷倾向等）进行查房，督导护理工作，解决护理难题，检查护理质量。

3.护理组长/高级责任护士查房：护理组长或高级责任护士对本组内患者，尤其是病情复杂或存在护理难点的患者进行重点查房，指导下级护士工作，参与护理方案制定。

4.专科护理查房：针对特定专科疾病或护理问题，由专科护士或资深护师组织，相关科室护理人员参与的专题查房，旨在提升专科护理水平。

5.教学查房：以培养护理人员临床思维能力、专业技能为主要目的，由带教老师或高年资护士主持，结合病例进行讲解、提问和讨论的查房形式。

（二）查房频次基本要求

1.责任护士：对所管患者实行24小时负责制，工作期间应根据患者病情需要随时查房，至少每班次全面巡视查房一次。

2.护士长：每日至少进行一次全面查房，对危重患者、新入院患者等应根据情况增加查房次数。

3.护理组长/高级责任护士：每日对本组重点患者至少查房一次。

4.专科护理查房：根据科室实际需求定期或不定期组织，可每月1-2次，或根据病例情况临时安排。

5.教学查房：根据教学计划安排，通常每周或每两周一次。

三、查房实施流程与要求

（一）查房前准备

1.人员准备：查房组织者应提前明确查房目的、对象和参与人员，通知相关人员准时参加。参与人员应着装规范、仪表整洁。

2.资料准备：

*责任护士需提前整理好患者的病历资料（包括医嘱、检查检验结果、护理记录等），熟悉患者病情、诊断、治疗方案、护理问题及已采取的护理措施。

*准备好必要的评估工具（如血压计、听诊器、血糖仪等）、护理操作物品及相关健康教育资料。

3.环境准备：确保病房环境安静、整洁、安全，保护患者隐私，必要时屏风遮挡。如为教学查房，可适当安排在示教室或会议室结合病例讨论。

（二）查房实施

1.床旁问候与自我介绍：进入病房后，查房组织者应首先向患者及家属问好，进行自我介绍，并介绍参与查房的其他人员，说明查房目的，争取患者配合。

2.病情汇报：通常由责任护士简明扼要地向查房者汇报患者的主要情况，包括：床号、姓名、年龄、主要诊断、入院时间、目前主要病情（症状、体征）、重要检查结果、已执行的治疗与护理措施、护理效果、现存的护理问题及潜在风险、患者及家属的心理状态与需求等。汇报应突出重点、条理清晰。

3.患者评估：

*查房者根据汇报情况，对患者进行有针对性的体格检查（如生命体征、皮肤、引流情况、肢体活动等），注意手法轻柔、准确。

*与患者直接沟通，询问其自觉症状、感受及需求，观察患者精神状态、情绪反应。

*检查护理措施落实情况及效果，如伤口敷料、管道护理、体位摆放、康复锻炼等。

4.讨论与指导：

*查房者引导参与人员围绕患者的护理问题进行讨论，鼓励发表不同意见。

*对责任护士的工作给予肯定或指出不足，针对现存护理问题，共同分析原因，探讨最佳护理方案。

*对年轻护士或实习同学进行提问和指导，培养其临床思维和解决问题的能力。

*对患者及家属进行必要的健康指