2025年医疗检查情况报告 .pdfVIP

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

一、基本信息

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

·····2025年3月20日

就诊科室：内科

主诉：持续性咳嗽、咳痰2个月，伴乏力、体重下降。

二、病史

患者2个月前开始出现持续性咳嗽、咳痰，无发热、胸痛等症状。在当地医院就诊，

未明确诊断。近期出现乏力、体重下降，故来我院就诊。

三、检查情况

1.体温：36.5℃

2.脉搏：78次/分

3.呼吸：20次/分

4.血压：120/80mmHg

1.血常规：白细胞计数5.8×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白

150g/L，血小板计数150×10^9/L。

2.尿常规：未见明显异常。

3.肝功能：ALT30U/L，AST25U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.5μmol/L。

4.肾功能：Scr85μmol/L，BUN4.5mmol/L。

5.心电图：未见明显异常。

6.胸部CT：右肺中叶炎症，考虑慢性支气管炎可能性大。

7.肺功能检查：FEV1/FVC70%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

四、诊断

以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

1.慢性支气管炎

2.轻度阻塞性通气功能障碍

五、治疗方案

1.抗感染治疗：给予头孢克肟0.5g，每日2次，口服，共7天。

2.祛痰止咳治疗：给予氨溴特罗片50mg，每日3次，口服，共14天。

3.平喘治疗：给予沙美特罗50μg/福莫特罗4.5μg，每日1次，吸入，共14天。

4.健康教育：告知患者戒烟、避免接触刺激性气体，保持室内空气流通，加强锻

炼，增强体质。

六、预后

慢性支气管炎是一种慢性疾病，治疗需长期坚持。通过积极治疗，患者症状可得到

明显改善。建议患者定期复查，监测病情变化，如有不适及时就诊。

七、随访

患者于2023年4月10日复诊，症状明显好转，咳嗽、咳痰减少，体力恢复。复查

胸部CT：右肺中叶炎症明显吸收。继续给予平喘治疗，嘱患者定期复查。

八、总结

本次患者就诊，通过详细询问病史、查体及辅助检查，明确诊断为慢性支气管炎及

轻度阻塞性通气功能障碍。给予抗感染、祛痰止咳、平喘等治疗后，患者症状明显

好转。在治疗过程中，加强健康教育，提高患者对疾病的认识，有助于提高治疗效

果。