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牙科患者手术知情同意书模板

牙科手术知情同意书

患者信息：

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*年龄：_________________________

*联系方式：_____________________

*就诊日期：_____________________

致患者：

尊敬的患者，经医生检查及辅助诊断（如需要），初步诊断为：[此处由医生填写具体诊断，例如：下颌第三磨牙阻生、上颌前牙冠折、慢性根尖周炎（#16）等]。为治疗您的口腔疾病，恢复口腔健康及功能，医生建议您接受以下牙科手术治疗：[此处由医生填写建议的具体手术名称，例如：下颌第三磨牙拔除术、根管治疗术、牙周翻瓣术、牙冠修复预备术等]。

在您决定接受此项手术之前，我们有责任向您详细说明该手术的性质、预期效果、可能存在的风险、并发症以及术后注意事项。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生咨询，我们将尽力为您解答。

一、手术目的与预期效果：

医生已向我解释，本次手术的主要目的是：[此处由医生根据具体手术填写，例如：去除病灶、缓解疼痛、恢复牙齿形态与功能、防止疾病进一步发展等]。

预期通过手术可以达到的效果包括：[此处由医生根据具体手术填写，例如：疼痛消失、炎症得到控制、牙齿得以保留并恢复咀嚼功能、改善局部美观等]。但需了解，由于个体差异及病情复杂程度不同，实际效果可能有所差异。

二、手术方式及大致过程（简述）：

医生已向我解释了本次手术的基本步骤，包括但不限于：[此处由医生根据具体手术简要描述，例如：局部麻醉后，切开牙龈（如需）、去除部分骨质（如需）、分离并拔除患牙、清理创口、缝合（如需）等；或：局部麻醉后，去除腐质，打开髓腔，清理根管内感染物质，预备根管，消毒，充填根管等]。具体操作细节将由医生根据术中实际情况灵活调整。

三、预期效果及可能的替代治疗方案（如适用）：

医生已告知我，除了建议的手术方案外，可能存在的其他治疗选择包括（请医生根据具体情况勾选或补充，如无则注明）：

*□保守治疗（如药物治疗、洁治等）：其可能效果为____________________，局限性为____________________。

*□其他手术方式：____________________，其可能效果及风险与建议方案有所不同，具体为____________________。

*□不进行治疗：可能导致病情加重，如____________________（例如：疼痛加剧、感染扩散、牙齿丧失、影响咀嚼及美观等）。

我理解并已考虑了这些替代方案，并选择接受医生建议的手术方案。

四、手术风险及可能的并发症：

任何手术都存在一定风险，尽管医生会尽力避免，但基于个体差异及一些不可预见的因素，本手术仍可能出现以下风险及并发症，包括但不限于：

1.麻醉风险：目前拟采用局部麻醉。局麻可能出现：注射区疼痛、肿胀、血肿、感染；药物过敏反应（罕见但可能严重）；暂时性面瘫、耳鸣、头晕等（多为暂时性，可恢复）。

2.术中及术后出血：手术中及术后短时间内创口少量出血为正常现象。少数情况下可能出现出血较多或出血时间较长，必要时需进一步处理。

3.感染：尽管严格遵循无菌操作，术后仍有发生创口感染的可能，表现为局部红肿、疼痛加剧、溢脓、发热等，可能需要抗感染治疗或清创处理。

4.疼痛与肿胀：术后不同程度的疼痛、肿胀及不适感是常见反应，通常可通过药物控制并逐渐缓解。

5.神经损伤：某些牙科手术（如下颌阻生智齿拔除）可能涉及邻近神经，存在暂时性或永久性神经损伤的风险，可能导致相应区域的麻木、感觉异常或疼痛，这种情况虽然不常见，但一旦发生恢复时间较长，部分可能无法完全恢复。

6.牙齿或牙根折断：术中可能因牙齿结构异常、龋坏严重或根尖粘连等原因导致牙齿或牙根折断，可能需要进一步处理或无法完全取出。

7.上颌窦穿通/损伤：上颌后牙区手术可能存在上颌窦穿通的风险，穿通后可能需要特殊处理，极少数情况下可能导致上颌窦炎。

8.颞下颌关节问题：手术过程中张口时间过长或术后反应可能导致颞下颌关节区不适、疼痛或张口受限。

9.术后创口愈合不良：可能出现干槽症（尤其多见于拔牙术后）、创口裂开、瘢痕形成等。

10.效果不理想或复发：尽管医生尽力而为，但仍可能出现治疗效果未达预期、症状复发、牙齿修复体脱落或损坏等情况，可能需要再次治疗或调整。

11.其他不可预见的风险和并发症：由于个体差异和医学科学的局限性，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症。

医生已就上述风险及可能发生的并发症向我进行了详细解释，我对这些风险已有充分了解。