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医院安全隐患自查整改执行方案

一、总则

（一）背景与意义

医院作为保障人民群众生命健康的重要场所，其安全管理工作关乎患者、医护人员及所有在院人员的切身利益，更直接影响医院的正常运营和社会声誉。近年来，各类安全事件偶有发生，为我们敲响了警钟。为全面贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实消除医院内部存在的各类安全隐患，堵塞管理漏洞，提升整体安全管理水平，特制定本自查整改执行方案。本方案旨在通过系统性、常态化的自查与整改，构建长效机制，为医院高质量发展提供坚实的安全保障。

（二）指导思想与原则

本方案以国家相关法律法规及卫生行业安全管理标准为指导，坚持“以人为本，安全第一”、“谁主管，谁负责”、“全面覆盖，突出重点”、“即查即改，务求实效”的原则。强调问题导向，注重源头治理，将安全理念融入日常管理的每一个环节，确保自查不走过场，整改不留死角。

（三）适用范围

本方案适用于医院所有科室、部门及所属区域，包括但不限于临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障系统、基建工地、食堂、宿舍等。所有在院人员均有责任参与和配合本次自查整改工作。

二、组织领导与职责分工

（一）成立安全隐患自查整改工作领导小组

为确保自查整改工作有序、有效推进，成立医院安全隐患自查整改工作领导小组：

*组长：院长（或分管副院长，视医院实际情况定）

*副组长：相关副院长、纪委书记

*成员：院办、医务科、护理部、质控科、感控科、总务科、保卫科、设备科、信息科、财务科、药剂科、各临床及医技科室主任、护士长等。

领导小组职责：全面负责自查整改工作的组织领导、统筹协调、方案审定、重大问题决策及资源调配。

（二）设立工作办公室

领导小组下设办公室，办公室设在院办公室（或保卫科/总务科，根据医院实际情况确定牵头部门），由相关科室负责人兼任办公室主任。

办公室职责：负责自查整改工作的具体组织实施、日常联络、信息汇总、进度跟踪、督促检查、材料上报及档案整理等工作。

（三）各部门职责分工

*院办公室（或指定牵头部门）：负责总体协调、方案印发、会议组织、对外联络及综合性材料的撰写。

*医务科、质控科：牵头负责医疗质量与安全、医疗核心制度落实、医疗纠纷防范、处方医嘱规范性、临床路径执行等方面的隐患排查与整改。

*护理部：牵头负责护理质量与安全、护理核心制度落实、护理操作规范、患者跌倒坠床压疮等不良事件防范、护理文书书写等方面的隐患排查与整改。

*总务科：牵头负责水、电、气、暖等基础设施运行安全，建筑物及构筑物安全，电梯等特种设备安全，后勤物资保障安全，食堂食品安全与卫生，环境卫生等方面的隐患排查与整改。

*保卫科：牵头负责消防安全（消防设施、通道、应急预案演练）、治安防范（防盗、防恐、监控系统）、危险品（毒麻精放药品除外，由药剂科负责）管理、车辆停放与交通秩序等方面的隐患排查与整改。

*设备科：牵头负责医疗设备、仪器仪表的安全使用与维护保养，医用耗材质量安全等方面的隐患排查与整改。

*信息科：牵头负责医院信息系统安全（数据安全、网络安全、系统稳定运行）、机房安全等方面的隐患排查与整改。

*药剂科（含临床药学室）：牵头负责药品（特别是毒麻精放药品）采购、储存、调配、使用等环节的质量与安全管理，处方点评，药物不良反应监测等方面的隐患排查与整改。

*感染管理科：牵头负责院内感染控制各项制度落实、消毒灭菌效果监测、医疗废物分类处置、职业暴露防护等方面的隐患排查与整改。

*财务科：负责安全隐患整改所需经费的保障与审核。

*各临床、医技科室：作为安全隐患自查整改的责任主体，负责本科室区域内所有与医疗、护理、教学、科研活动相关的人员、物品、环境、流程等方面的安全隐患自查，并落实整改措施。科室主任、护士长为第一责任人。

三、自查范围与重点内容

（一）医疗质量与安全

1.医疗核心制度执行情况：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度等的落实情况。

2.诊疗活动规范性：是否严格遵守诊疗指南和技术操作规范，病历书写是否及时、完整、规范，合理用药（特别是抗菌药物、辅助用药）情况。

3.患者安全目标落实：如手术安全核查、患者身份识别、用药安全、防跌倒坠床、防压疮、防意外伤害等措施的执行与记录。

4.医疗技术临床应用管理：是否存在超范围、超权限开展技术项目的情况，高风险技术的准入与管理。

5.医患沟通：沟通的及时性、有效性，知情同意书的规范签署。

（二）消防安全

1.消防通道与安全出口：是否畅通无阻，标识是否清晰醒目，应急照明和疏散指示标志是否完好有效。

2.消防设施器材：灭火器、消防栓、烟感报警器、喷淋系统等是否按规定配置、定期检查