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2025年介入心脏病学心脏介入手术操作规范考核答案及解析

一、术前评估与准备

1.患者评估核心要点

（1）临床资料整合：需完整收集患者主诉（如胸痛性质、持续时间、诱发因素）、既往史（高血压、糖尿病病程及控制情况）、用药史（抗血小板/抗凝药物类型及停药时间）及过敏史（对比剂、麻醉药物）。对急性冠脉综合征（ACS）患者需行GRACE评分（评估住院及6个月死亡风险），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者需结合TIMI评分（≥3分提示高风险），明确血运重建紧迫性。

（2）影像学验证：所有患者需术前完成12导联心电图（动态变化分析）、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白连续检测）及超声心动图（评估左室射血分数、室壁运动异常）。冠脉CTA或既往冠脉造影结果需重点复核，明确病变部位（左主干、前降支等）、狭窄程度（直径狭窄≥70%为干预阈值，左主干≥50%）及钙化/迂曲程度（影响器械选择）。

（3）禁忌症筛查：绝对禁忌症包括未控制的严重出血（如消化道大出血）、严重未纠正的凝血功能障碍（INR＞3.0或血小板＜50×10?/L）、严重过敏体质（无法耐受非离子型对比剂）；相对禁忌症包括慢性肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）、未控制的严重心律失常（如持续性室速）及预期寿命＜1年的终末期疾病。

2.器械与团队准备

（1）导管室配置：需配备数字减影血管造影（DSA）机（具备三维重建功能）、多参数监护仪（持续监测ECG、有创血压、血氧）、临时起搏器及除颤仪。急救药物需涵盖硝酸甘油（冠脉痉挛）、腺苷（慢血流）、替罗非班（血小板抑制）、鱼精蛋白（肝素中和）及升压药（去甲肾上腺素）。

（2）器械选择：根据病变特征选择导丝（如钙化病变用CTO导丝，迂曲病变用超滑导丝）、球囊（预扩张球囊直径为参考血管的0.8-0.9倍，后扩张球囊可至1.1-1.2倍）及支架（药物洗脱支架优先，左主干/分叉病变推荐新一代薄支架平台，CTO病变可选生物可吸收支架但需严格评估）。

二、操作流程规范

1.血管入路选择与穿刺

（1）桡动脉优先原则：无明确禁忌（如Allen试验阳性、桡动脉闭塞）时首选桡动脉。穿刺前需行改良Allen试验（压迫桡尺动脉至手掌苍白，松开尺动脉后10秒内恢复血色为阴性），确认尺动脉代偿良好。穿刺点选择腕横纹近端2-3cm，15-30°进针，见回血后沿针鞘送入0.021英寸导丝（避免暴力推送），退出穿刺针后沿导丝置入6F鞘管（鞘管型号≤7F以减少血管痉挛）。

（2）股动脉备选：仅用于桡动脉失败（如严重痉挛、反复穿刺血肿）或需大腔鞘管（如左主干病变需7F以上）。穿刺点定位为腹股沟韧带下2-3cm（触诊股动脉搏动最强处），穿刺角度30-45°，确保针体进入动脉前壁（避免穿透后壁），置入鞘管后需压迫止血5分钟并观察足背动脉搏动。

2.冠脉造影与病变评估

（1）造影操作：左冠脉造影取左前斜45°+头位20°（显示前降支）、右前斜30°+足位20°（显示回旋支）；右冠脉取左前斜30°+足位20°（显示后降支）。对比剂用量单次≤8ml，总剂量控制在5ml×体重（kg）/eGFR范围内（eGFR＜60时需≤300ml）。

（2）病变定量分析：使用QCA软件测量参考血管直径（RV）、最小管腔直径（MLD）及狭窄程度（%DS）。血流评估采用TIMI分级（3级为正常，2级为缓慢但完全充盈，1级为部分充盈，0级为无灌注）。

3.介入治疗关键步骤

（1）球囊扩张：预扩张球囊需完全覆盖病变，扩张压力从4-6atm开始（钙化病变可至8-10atm），时间60秒（避免过长导致心肌缺血）。扩张后需重复造影确认夹层（C型以上需置入支架）。

（2）支架植入：支架长度需覆盖病变两端各1-2mm（避免边缘夹层），直径选择为RV的1.0-1.1倍（左主干病变需≥3.5mm）。释放压力初始12-14atm（药物洗脱支架），后扩张压力16-20atm（确保贴壁，IVUS确认支架贴壁良好，无组织脱垂）。

（3）特殊病变处理：

-CTO病变：采用逆向导丝技术（同侧或对侧侧支）时需确认侧支直径≥1mm，导丝通过后使用小球囊（1.5-2.0mm）低压扩张（4-6atm），避免穿孔（心包填塞风险）。

-分叉病变：主支支架后球囊对吻（KBI）需选择与主支/分支直径匹配的球囊，同时扩张压力≥8atm，确保分支开口无残余狭窄。

-左主干病变：首选单支架术（覆盖病变至左前降支/回旋支开口），必要时双支架（TAP或Culotte技术），术后IVUS确认支架贴壁（最小管腔面积＞7.5mm2）。

三、并发症识别与处理

1.冠脉内并发症

（1）夹层（B型以上）：表现为造影剂滞留或管腔外突。处理：立即置