儿科完整病历书写.docx

儿科完整病历书写

患儿XXX，性别女，年龄3岁2月，汉族，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，家长姓名XXX（父亲），联系方式138XXXX1234（注：实际病历中需隐去，此处仅为示例格式），于2023年10月15日14:30由母亲抱入病房，病史由母亲陈述，可靠程度：患儿母亲全程陪同，陈述清晰，可信度高。

一、主诉

发热伴咳嗽5天，加重伴气促1天。

二、现病史

患儿于2023年10月10日无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃（腋温），呈间歇性，无寒战、抽搐；同时伴单声干咳，无犬吠样咳及鸡鸣样回声，无声音嘶哑。家长予“小儿氨酚黄那敏颗粒”（具体剂量不详）口服，体温可降