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病毒性心肌炎个案护理查房

一、病例介绍

患者，男性，25岁，因“发热、乏力伴心悸5天”入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，同时自觉心悸，活动后加重，休息后稍缓解。无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰等不适。自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好。家族中无遗传性心脏病病史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率108次/分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）1.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）35U/L（正常参考值025U/L）。心电图：窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联律、三联律，STT改变。心脏超声：心脏大小及结构未见明显异常，左室射血分数（LVEF）60%。

二、护理评估

（一）健康史评估

详细询问患者此次发病的诱因、症状出现的时间、特点及变化情况。了解患者既往的健康状况，是否有类似发作史。询问患者的个人生活习惯，如是否经常熬夜、过度劳累等。

（二）身体状况评估

1.生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。患者体温持续低热，脉搏较快且不齐，提示病情不稳定。

2.症状评估：评估患者心悸、乏力的程度，是否影响日常生活及活动耐力。观察患者有无胸痛、呼吸困难等症状，警惕病情进展为重症心肌炎。

3.心脏体征：注意心脏大小、心音、心律、杂音等变化。患者可闻及频发早搏，需密切观察早搏的频率及形态变化。

4.其他系统评估：评估患者有无肝脾肿大、水肿等心力衰竭的表现，以及有无神经系统、消化系统等其他系统受累的症状。

（三）心理社会状况评估

患者因疾病不适及对疾病的不了解，可能会产生焦虑、恐惧等不良情绪。评估患者的心理状态，了解其对疾病的认知程度及应对方式。同时，了解患者的家庭支持系统及经济状况，评估其对治疗和护理的配合程度。

三、护理诊断

1.活动无耐力：与心肌受损、心功能下降有关。

2.舒适的改变：心悸，与心律失常有关。

3.体温过高：与病毒感染有关。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

5.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。

四、护理目标

1.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动而无明显不适。

2.患者心悸症状减轻，舒适度提高。

3.患者体温恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动

急性期应绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量，减轻心脏负担。协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、排便等。

待病情稳定，体温正常，心电图及心肌损伤标志物恢复正常后，可逐渐增加活动量。活动应遵循循序渐进的原则，从床上活动开始，如翻身、坐起等，然后过渡到床边站立、行走，最后进行室内外活动。活动过程中密切观察患者的反应，如有心悸、胸闷、呼吸困难等不适，应立即停止活动并卧床休息。

2.饮食护理

给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。增加营养摄入，促进心肌修复。

避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、咖啡、浓茶等，以免加重心悸症状。

控制盐和水的摄入，避免加重心脏负担。对于有心力衰竭的患者，应严格限制钠盐摄入，每天不超过3g。

3.环境护理

保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜（2224℃），湿度适中（50%60%）。

减少探视人员，避免交叉感染。

（二）病情观察

1.生命体征监测

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸等变化。每1530分钟记录一次，如有异常及时报告医生。

观察体温变化，每4小时测量一次体温。对于发热患者，可采取物理降温