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外科急性胰腺炎临床路径管理方案2023版

一、总则与目标

急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）作为外科常见的急腹症之一，其起病急骤，病情进展迅速，严重时可累及多器官功能，给临床诊疗带来诸多挑战。为进一步规范外科系统对急性胰腺炎患者的诊疗行为，优化医疗资源配置，提升救治成功率，改善患者预后，特制定本临床路径管理方案（2023版）。本方案立足于当前外科临床实践的最新循证医学证据与共识，强调多学科协作（MDT）在诊疗全程的核心作用，旨在为各级医疗机构提供一套科学、规范、可操作的临床指引。

本路径管理的核心目标在于：实现对急性胰腺炎患者从急诊入院、病情评估、分层救治、并发症防治到康复出院的全流程标准化管理；通过精准的病情判断和个体化干预，有效降低重症急性胰腺炎（SAP）的发生率及死亡率；促进医疗质量的持续改进，提升患者就医体验。

二、适用对象

本方案主要适用于因急性胰腺炎收入外科系统（包括普通外科、胰腺外科、急诊外科等）进行诊疗的成年患者。对于合并严重基础疾病、妊娠期急性胰腺炎、儿童急性胰腺炎等特殊人群，应在本方案基础上，结合患者具体情况进行个体化调整。

三、诊疗流程与核心内容

（一）急诊评估与早期处理（入院0-24小时）

急性胰腺炎患者入院后，首要任务是快速而全面的评估，以明确诊断、判断病情严重程度及有无危及生命的并发症，并启动相应的治疗措施。

1.快速诊断与鉴别诊断：详细询问病史（尤其是诱因，如暴饮暴食、酗酒、胆石症病史等），进行全面体格检查。血清淀粉酶和脂肪酶水平是诊断的重要依据，但需注意其升高程度与病情严重度不完全平行。同时，需与急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等急腹症相鉴别。

2.病情严重程度评估：推荐联合应用临床指标与评分系统进行动态评估。常用的评分系统包括APACHEII评分、Ranson评分、BISAP评分等。影像学评估（如增强CT）对于判断胰腺炎症程度、有无坏死及胰周渗出具有重要价值，但并非所有患者均需在急诊即刻完成，需权衡检查时机与病情稳定性。重点关注有无器官功能衰竭的征象，如低血压、少尿、呼吸困难、意识障碍等。

3.初始复苏与监测：对于存在血流动力学不稳定或组织低灌注表现的患者，应立即启动液体复苏治疗。首选晶体液，根据患者容量状态、心功能情况及对治疗的反应调整补液速度和总量。目标是维持有效循环血容量，改善组织灌注。同时，密切监测生命体征、尿量、意识状态及相关实验室指标（如乳酸、电解质、肾功能等）。

4.早期处理措施：

*禁食水与胃肠减压：传统观点强调早期严格禁食，但对于轻症患者，在腹痛缓解后可逐步恢复经口进食。胃肠减压仅适用于存在严重腹胀、呕吐或有麻痹性肠梗阻风险的患者。

*镇痛治疗：急性胰腺炎患者常伴有剧烈腹痛，需及时给予有效镇痛。推荐采用非甾体抗炎药（无禁忌证时）或阿片类镇痛药，注意个体化用药并监测副作用。

*抗生素应用：不推荐对所有急性胰腺炎患者常规预防性使用抗生素。对于胆源性胰腺炎合并胆道感染、或有证据提示胰腺坏死合并感染的患者，应合理选用抗生素。

*营养支持评估：早期即应开始评估患者的营养状况，并为后续营养支持治疗做准备。

（二）住院治疗与病情监测（入院24小时后-出院前）

此阶段的核心是根据患者病情严重程度和发展趋势，实施分层救治策略，并积极防治并发症。

1.非手术治疗的强化与调整：

*液体管理的精细化：随着病情稳定，需调整补液策略，避免过度容量负荷。对于SAP患者，应警惕腹腔高压或腹腔间隔室综合征的发生。

*营养支持策略：早期肠内营养（EEN）被证实可降低感染并发症发生率，改善预后，应作为营养支持的首选途径。对于轻症患者，在腹痛减轻、肠道功能恢复后即可尝试经口进食低脂流质，并逐步过渡。对于中重症或重症患者，建议在入院48-72小时内，在血流动力学稳定后开始肠内营养，首选鼻空肠管喂养。若肠内营养不耐受或无法满足能量需求，可考虑补充肠外营养。

*器官功能维护：针对可能出现的呼吸衰竭（如ARDS）、急性肾损伤、心功能不全等，应采取相应的支持治疗措施，如机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。

*中医中药辅助治疗：在西医治疗基础上，可辨证选用中药方剂（如清胰汤等）或中医非药物疗法（如针灸），有助于促进肠道功能恢复、减轻炎症反应。

2.手术治疗的决策与实施：

*手术指征：外科干预在急性胰腺炎治疗中的地位已发生显著变化，总体趋势是“延迟与微创”。手术指征主要包括：

*胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（如胆总管结石、胆道蛔虫等），需及时解除梗阻（如ERCP+EST）。

*胰腺及胰周坏死组织继发感染，经非手术治疗无效，出现脓毒症或脓毒性休克。

*出现难以控制的大出血、腹腔间隔