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保险公司理赔审核操作规程

第一章总则

1.1目的与依据

为规范保险理赔审核工作，确保理赔案件处理的公平、公正、准确、高效，切实维护保险合同双方当事人的合法权益，防范理赔风险，依据相关法律法规及公司内部管理制度，特制定本规程。

1.2适用范围

本规程适用于公司所有保险产品的理赔审核业务，涵盖从客户报案受理到案件最终结案的全过程。公司理赔相关岗位人员均须严格遵守本规程。

1.3基本原则

理赔审核工作应遵循以下基本原则：

*客户至上原则：以客户为中心，提供专业、便捷、人性化的理赔服务。

*实事求是原则：以事实为依据，以合同为准绳，客观评估保险责任和损失情况。

*依法合规原则：严格遵守国家法律法规及公司各项规章制度。

*高效准确原则：在保证审核质量的前提下，力求快速处理，准确赔付。

*保密原则：对理赔过程中涉及的客户信息、案件资料等严格保密。

第二章理赔审核岗位设置与职责

2.1岗位设置

根据理赔业务规模和管理需要，公司设立接报案岗、初审岗、调查岗、核赔岗、赔付岗及结案归档岗等相关岗位。各岗位人员应具备相应的专业知识和业务能力，并经过岗前培训合格后方可上岗。

2.2岗位职责

*接报案岗：负责受理客户报案，记录报案信息，初步指导客户准备索赔材料，并及时将案件信息录入理赔系统。

*初审岗：对客户提交的索赔材料进行完整性、规范性和初步真实性审核，判断是否属于保险责任范围，对于材料不齐或有疑问的，及时通知客户补充或进行初步核实。

*调查岗：对需要进一步核实的案件进行调查取证，包括现场查勘、走访相关人员、查阅相关资料等，形成调查报告，为核赔提供依据。

*核赔岗：根据保险合同条款、相关法律法规、调查结果及初审意见，对案件的保险责任、损失金额、赔付比例等进行最终核定，做出赔付、拒赔或部分赔付的处理意见。

*赔付岗：负责赔案的缮制，通知客户理赔结果，处理客户异议，办理赔款支付手续。

*结案归档岗：负责已结案案件的资料整理、装订、归档和保管工作。

第三章理赔审核操作流程

3.1报案受理

3.1.1客户可通过电话、线上平台、营业网点等多种渠道报案。接报案人员应热情接待，耐心询问。

3.1.2详细记录报案信息，包括但不限于保单信息、出险人信息、出险时间、地点、原因、经过、损失情况等，并初步判断案件类型。

3.1.3告知客户索赔所需材料清单及后续处理流程，对属于保险责任范围内的案件，及时生成报案号并录入理赔系统。

3.1.4对于明显不属于保险责任或不符合报案条件的，应向客户做好解释说明工作。

3.2资料收集与初审

3.2.1客户提交索赔材料后，初审人员应及时接收并核对。索赔材料一般包括保险凭证、身份证明、事故证明、损失清单、费用单据等。

3.2.2审核材料的完整性：检查是否提交了清单所列的全部材料，材料是否有缺失或遗漏。

3.2.3审核材料的规范性：检查材料填写是否清晰、完整，签名盖章是否齐全，复印件是否注明与原件核对无异等。

3.2.4审核材料的初步真实性：对明显存在疑点或矛盾的材料，可向客户进行初步核实或要求补充说明。

3.2.5初审通过的，将材料整理后移交下一环节；材料不齐或不符合要求的，一次性告知客户需补充的内容和期限。

3.3调查核实

3.3.1根据案件的性质、金额、风险等级以及初审中发现的疑点，确定是否需要进行调查。对于小额、案情简单、材料齐全且无明显疑点的案件，可酌情简化或免除调查环节。

3.3.2调查人员接到调查任务后，应制定调查计划，明确调查方向和重点。

3.3.3调查方式可包括现场查勘、走访证人、向相关机构（如医疗机构、交警部门、消防部门等）核实情况、查询相关记录等。

3.3.4调查过程中应客观、公正地收集证据，做好调查记录，并对调查过程和结果的真实性负责。调查工作应在规定时限内完成。

3.3.5调查结束后，形成书面调查报告，连同相关证据材料一并提交核赔岗。调查报告应包括调查经过、核实情况、结论性意见及相关证据清单。

3.4责任认定与损失核定

3.4.1核赔人员根据保险合同条款、国家有关法律法规、客户提交的索赔材料、初审意见及调查报告（如经调查），对案件进行全面审核。

3.4.2责任认定：重点审核出险原因是否属于保险责任范围，是否存在责任免除情形，事故发生是否在保险期间内，被保险人是否对保险标的具有保险利益等。

3.4.3损失核定：根据保险合同约定的赔偿方式和标准，结合损失清单、费用单据、鉴定意见（如有）等，对保险标的的损失金额进行核定。对于医疗费用，应区分医保内外项目，按照约定的赔付比例或标准计算。

3.4.4在核定过程中，如发现材料不充分或存在疑问，核赔人员可要求相关岗位进行补充调查或核实。

3.5赔付理算

3.5.1对于责任认定清晰、损失金额确定的