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中华人民共和国传染病报告卡（2017年）
卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告（A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误）
患者姓名*：（患儿家长姓名：）
有效证件号*：性别*：男女
出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）
工作单位（学校或托幼机构）：联系电话*：
病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍
现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）
人群分类*：
幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、
工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详
病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者、埃博拉留观病例
(2)急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙型肝炎、丁肝填写）
发病日期*：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）
诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日时
甲类传染病*：鼠疫、霍乱
乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人、HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（利福平耐药、涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、人感染H7N9禽流感
丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、
黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病
其他法定管理以及重点监测传染病*：不明原因肺炎、不明原因、水痘、AFP、人粒细胞无形体病、发热伴血小板减少综合症、肝吸虫病、恙虫病、人感染猪链球菌、中东呼吸道综合征、寨卡病毒病、结核性胸膜炎、其它____________监测其他性病：尖锐湿疣生殖器疱疹生殖道衣原体感染
性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目）*婚姻状况*：未婚已婚离异或丧偶不详
文化程度*：文盲小学初中高中或中专大专大学硕士及以上
接触史（可多选）*：注射毒品史非婚异性性接触史配偶/固定性伴阳性男男性行为史献血（浆）史
输血/血制品史母亲阳性职业暴露史手术史其他_______不详
感染途径*：注射毒品异性传播同性传播性接触+注射毒品采血(浆)输血/血制品母婴传播职业暴露其他________不详
样本来源*：术前检测受血(制品)前检测性病门诊其他就诊者检测婚前检查孕产期检查其他______
实验室检验结论：确认结果阳性替代策略检测阳性
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