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医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表【精选范文】
我是[医疗机构名称]，登记号为[具体登记号]，现向[申请提交对象]申请销毁过期（损坏）的麻醉药品和精神药品，以下是相关详细信息：
一、申请销毁原因
在日常药品管理过程中，我们定期对库存药品进行质量检查。部分麻醉药品和精神药品因存放时间超出有效期，部分药品因储存环境影响或搬运过程中出现损坏，已无法保证药品质量和安全性。为防止过期（损坏）药品流入非法渠道以及避免对患者造成潜在危害，依据《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关规定，特申请对这些药品进行销毁处理。
二、申请销毁药品明细
|序号|药品名称|剂型|规格|单位|生产企业|批准文号|有效期至|库存数量|过期（损坏）数量|
|||||||||||
|1|[药品1名称]|[具体剂型1]|[具体规格1]|[单位1]|[生产企业1]|[批准文号1]|[有效期日期1]|[库存数量1]|[过期（损坏）数量1]|
|2|[药品2名称]|[具体剂型2]|[具体规格2]|[单位2]|[生产企业2]|[批准文号2]|[有效期日期2]|[库存数量2]|[过期（损坏）数量2]|
|...|...|...|...|...|...|...|...|...|...|
三、药品处理方式
我们计划采用[具体处理方式，如焚烧、深埋（需符合环保要求）等]对过期（损坏）的麻醉药品和精神药品进行销毁。该处理方式符合国家环保和药品管理相关规定，能确保药品被彻底销毁，防止残留药品对环境造成污染以及流入非法渠道。
四、监督措施
为确保销毁过程的合法性、规范性和安全性，我们将采取以下监督措施：
1.成立专门的药品销毁监督小组，小组成员包括药剂科负责人、质量管理人员和安全管理人员等，负责对销毁过程进行全程监督。
2.在销毁过程中，邀请[监督部门名称，如当地药品监督管理部门]派人现场监督，确保销毁工作严格按照规定程序进行。
3.对销毁过程进行详细记录，包括销毁时间、地点、方式、参与人员等信息，并拍照或录像留存，以备查验。
五、承诺
我们承诺所申请销毁的麻醉药品和精神药品均为过期（损坏）且无法正常使用的药品，申请信息真实、准确、完整。在销毁过程中，将严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规和规定，确保销毁工作安全、合法、规范。如有违反相关规定的行为，愿意承担相应的法律责任。
[医疗机构名称]（盖章）
[申请日期]
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