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呼吸内科门诊病历书写案例
01?
门诊病历
姓名：[患者姓名]
性别：男
年龄：55岁
就诊日期：[具体日期]
主诉：咳嗽、咳痰2周，加重伴气促3天。
现病史：患者2周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，未予重视及治疗。近3天咳嗽加重，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，并伴有活动后气促，休息后可稍缓解。无发热、胸痛、咯血等不适。自服“感冒药”（具体不详），症状无明显改善，遂来我院就诊。
既往史：有高血压病史5年，血压控制可，规律服用“硝苯地平缓释片”。否认糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。
个人史:吸烟30年，20支/天，未戒烟。否认粉尘、毒物接触史。
体格检查：
T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神可。口唇无发绀。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以右下肺为著。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%。
胸部X线：右下肺纹理增多、紊乱，可见斑片状模糊影。
初步诊断：
1.右下肺炎
2.高血压病
诊疗计划：
1.抗感染：给予头孢呋辛钠2.0g，静脉滴注，每日2次。
2.止咳祛痰：氨溴索口服液10ml，口服，每日3次。
3.监测血压，继续服用硝苯地平缓释片控制血压。
4.建议患者戒烟，多饮水，注意休息。
5.治疗3天后复查血常规、胸部X线，评估治疗效果。
医师签名：[医生姓名]
02?门诊病历
姓名：[患者姓名]
性别：女
年龄：32岁
就诊日期：[具体日期]
主诉：反复咳嗽、喘息1年，再发加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现咳嗽、喘息，以夜间及凌晨发作明显，伴有胸闷，无发热、咳痰等症状。曾在当地医院诊断为“支气管哮喘”，给予“沙丁胺醇气雾剂”等药物治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，每于接触花粉、冷空气等诱因后加重。1周前患者外出游玩后症状再次发作，咳嗽、喘息较前加重，自行使用沙丁胺醇气雾剂效果欠佳，为进一步诊治来我院。
既往史：有过敏性鼻炎病史5年，否认其他慢性病史，否认药物过敏史。
个人史：否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。
体格检查：
T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，呼吸稍促，口唇无发绀。胸廓无畸形，双肺可闻及广泛哮鸣音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：
肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值65%，FEV?/FVC60%，支气管舒张试验阳性。
过敏原检测：对花粉、尘螨过敏。
初步诊断：
支气管哮喘（中度持续）
诊疗计划：
1.吸入用布地奈德混悬液1mg+硫酸特布他林雾化液5mg，雾化吸入，每日3次。
2.孟鲁司特钠片10mg，口服，每晚1次。
3.沙美特罗替卡松粉吸入剂50/250μg，吸入，每日2次。
4.建议避免接触过敏原，注意保暖，适当运动，增强体质。
5.定期复诊，调整治疗方案。
医师签名：[医生姓名]
03?门诊病历
姓名：[患者姓名]
性别：男
年龄：68岁
就诊日期：[具体日期]
主诉：咳嗽、咳痰伴低热1个月。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏液痰，伴有低热，体温波动在37.3-37.8℃之间，午后及夜间明显，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血等不适。自认为“感冒”，服用多种感冒药及抗生素（具体不详），症状无好转。近期自觉乏力、盗汗，体重下降约3kg，为明确病因来我院就诊。
既往史：有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。
个人史：吸烟40年，30支/天，已戒烟2年。否认粉尘、毒物接触史。
体格检查：
T37.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，消瘦。口唇无发绀。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞8.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比20%，血沉50mm/h。
胸部CT：双肺散在斑片状、结节状阴影，部分病灶可见空洞形成，以双上肺为主。
痰涂片抗酸杆菌（+）。
初步诊断：
1.继发性肺结核（双上肺，涂阳）
2.慢性阻塞性肺疾病
诊疗计划：
1.转结核病专科医院进一步治疗，予以抗结核药物联合化疗（具体方案由专科医院制定）。
2.加强营养支持，注意休息，避免劳累。
3.告知患者抗结核治疗的注意事项及可能出现的不良反应，定期复查肝肾功能、血常规
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