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脓毒血症护理查房

病例汇报

患者张XX，男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊1天”于2023年10月12日14:30收入ICU。患者5天前无明显诱因出现发热（体温最高39.2℃），伴咳嗽、咳黄色脓痰，自行服用“头孢克肟”（具体剂量不详）后无缓解。1天前出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴尿量减少（约300ml/24h），急诊查血常规示白细胞22.1×10?/L（中性粒细胞占比92%），C反应蛋白（CRP）215mg/L，降钙素原（PCT）12.8ng/ml；血气分析：pH7.28，PaO?58mmHg（吸氧3L/min），乳酸（Lac）4.2mmol/L；胸部CT提示右下肺大片实变影，可见支气管充气征；血培养（急诊）回报未出。门诊以“脓毒血症、重症肺炎、感染性休克”收入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；否认冠心病、慢性肾病病史。

入院查体：T38.9℃，P128次/分，R30次/分，BP82/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），SpO?88%（面罩吸氧5L/min）；神志模糊，对疼痛刺激有反应，GCS评分10分（E2+V3+M5）；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率128次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒；留置导尿管引出淡黄色尿液约10ml/h。

入院后处理：立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO?60%，PEEP8cmH?O，潮气量450ml）；中心静脉置管（右颈内静脉）监测CVP（当前6cmH?O）；继续去甲肾上腺素维持血压（目标MAP≥65mmHg），同时予乳酸林格液快速补液（30ml/kg，2小时内输入1500ml）；经验性抗感染治疗（美罗培南1gq8h+万古霉素1gq12h）；静脉注射胰岛素控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L）；急查血气分析（pH7.31，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，Lac3.1mmol/L），血培养（需氧+厌氧）、痰培养+药敏、降钙素原（PCT）复查（10.2ng/ml）；急查肾功能：血肌酐（Scr）178μmol/L（基础值72μmol/L），尿素氮（BUN）12.5mmol/L；D-二聚体1.8mg/L（基础值＜0.5mg/L），PT15秒（正常11-13秒），APTT42秒（正常25-35秒）。

护理评估

1.生命体征与循环状态：患者存在感染性休克，血压需血管活性药物维持（去甲肾上腺素0.15μg/kg/min），MAP68mmHg；CVP6cmH?O（目标8-12cmH?O），提示容量可能仍不足；心率125次/分（代偿性增快），皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间4秒（＞2秒提示外周灌注不足）；尿量10ml/h（＜0.5ml/kg/h），结合Scr升高（较基础值升高＞50%），提示急性肾损伤（AKI）1期。

2.感染灶评估：主要感染灶为肺部（右下肺实变），咳嗽、咳脓痰，痰色黄稠；呼吸机辅助通气状态下，气道内可见大量黄色脓痰（每2小时吸痰1次，量约5-10ml/次）；血PCT10.2ng/ml（较前下降但仍显著升高），提示感染未完全控制；需关注是否存在其他潜在感染灶（如导管相关感染），中心静脉置管处皮肤无红肿、渗液，局部触痛（-）。

3.呼吸功能评估：气管插管机械通气中，呼吸机参数：SIMV模式，FiO?60%，PEEP8cmH?O，潮气量450ml（6ml/kg），呼吸频率18次/分；血气分析：PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，氧合指数（PaO?/FiO?）141mmHg（＜200mmHg提示重度ARDS）；双肺听诊右下肺湿啰音较前减少，但仍存在；呼吸力学监测：气道峰压28cmH?O（目标＜30cmH?O），平台压22cmH?O（目标＜25cmH?O），提示肺顺应性尚可。

4.器官功能评估：

-神经系统：GCS评分10分（E2：睁眼反应-疼痛刺激睁眼；V3：语言反应-含混不清；M5：运动反应-遵嘱动作），较入院时（GCS8分）改善，提示脑灌注好转；未出现抽搐、瞳孔不等大等表现。

-肾脏：尿量10ml/h（0.14ml/kg/h），Scr178μmol/L（基础72μmol/L），符合AKI1期（KDIGO标准：Scr升高≥1.5倍或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时）；尿比重1.015（正常1.010-1.025），尿钠35mmol/L（提示肾