保险核保基本流程（受理-评估-决定）详解.docxVIP

保险核保基本流程（受理-评估-决定）详解

保险核保是保险公司对投保申请进行风险评估，进而决定是否承保、以何种条件承保的核心环节，其流程严谨性直接关系到保险双方的权益。以下从“受理-评估-决定”三个核心阶段，详细拆解核保的完整操作逻辑。

受理阶段：搭建核保基础，筛选有效申请

受理阶段是核保的起点，核心目标是收集完整、真实的投保信息，初步判断申请是否符合进入评估环节的基本条件，主要包含三大步骤：

投保材料收集与核对

核保人员首先接收投保人提交的全套材料，包括《投保单》《健康告知书》（人身险核心材料）、身份证明（身份证/营业执照）、财务证明（高保额投保需提供收入/资产证明）、特殊险种补充材料（如财产险的标的产权证明、责任险的经营资质文件）。核对重点为：材料是否齐全（如投保单是否签字、健康告知是否漏填）、信息是否一致（如身份证姓名与投保单姓名是否匹配）。

初步合规性审查

从“投保资格”和“产品适配性”两方面做初步筛选：

投保资格审查：确认投保人对保险标的具有保险利益（如人身险中投保人需为被保险人直系亲属，财产险中投保人需为标的所有权人），同时核查被保险人年龄、职业是否在产品承保范围内（如少儿险通常限0-17岁，高危职业可能被部分意外险排除）；

材料合规性审查：排查材料是否存在明显伪造痕迹（如身份证水印异常、财务证明公章模糊），若发现问题，需立即通知投保人补充或核实。

3.受理结果反馈与材料流转

若材料齐全、初步合规，出具《受理通知书》，将材料录入核保系统并标记“待评估”；若材料缺失或不合规，出具《补充材料通知书》，明确告知需补充的内容及时限（通常为3-7个工作日）；若投保申请明显不符合基本条件（如被保险人超产品最高承保年龄），直接出具《不予受理通知书》，说明拒受理由。

评估阶段：深度风险分析，量化风险等级

评估阶段是核保的核心，需通过多维度分析投保标的的风险水平，为后续承保决定提供依据，核心分为“风险识别-风险分析-风险量化”三步：

1.风险识别：锁定潜在风险点

针对不同险种，聚焦核心风险维度：

人身险：重点识别健康风险（通过健康告知、体检报告排查既往症、慢性病，如高血压、糖尿病）、职业风险（按职业类别划分风险等级，如高空作业为6类高危职业）、道德风险（如高保额投保且无合理财务规划，可能存在骗保嫌疑）；

财产险：聚焦标的风险（如房屋险需识别建筑结构、地理位置是否在洪水/地震高发区）、使用风险（如车辆险需看车辆年限、使用性质是否为营运）；

责任险：关注经营风险（如雇主责任险需看企业行业类型、员工人数及安全管理措施）。

2.风险分析：多方法交叉验证

采用“定性+定量”结合的方式分析风险：

定性分析：基于核保经验判断风险性质，如人身险中“被保险人有吸烟史但无肺部疾病”属于“可控健康风险”，“被保险人有恶性肿瘤病史”属于“高风险”；

定量分析：借助数据模型量化风险，如车险通过“车龄、车型、驾驶人年龄、出险次数”等变量，代入精算模型计算出险概率；人身险通过“健康指标（如BMI、血压值）、年龄”等数据，匹配行业疾病发生率表，确定风险系数。

必要时，核保人员会启动外部核查，如向医疗机构调取被保险人过往就诊记录（需投保人授权）、向征信机构查询投保人财务信用状况，确保风险信息真实全面。

3.风险量化：确定风险等级与承保成本

根据分析结果，将风险划分为“标准风险、次标准风险、高风险、不可保风险”四类，并对应测算承保成本：

标准风险：风险水平与产品设计预期一致，无需额外调整承保条件；

次标准风险：风险略高于标准水平，需通过“加费”（如健康异常者保费上浮10%-50%）或“除外责任”（如排除腰椎疾病相关理赔）降低保险公司风险；

高风险：风险超出短期可控范围，需“延期承保”（如术后观察6个月再评估）；

不可保风险：风险发生概率极高（如晚期癌症患者投保重疾险），直接判定为“不可保”。

决定阶段：明确承保方案，闭环核保流程

决定阶段是核保的最终环节，需基于评估结果出具明确的承保决定，并完成信息告知与后续衔接，主要包含三项工作：

1.出具承保决定与方案

根据风险等级，生成对应的核保决定：

标准承保：出具《承保通知书》，明确保险金额、保费、保障期限等标准条款；

非标准承保：出具《特殊承保通知书》，详细说明加费金额（如原保费5000元，加费后6000元）、除外责任范围（如“不承担膝关节置换手术相关理赔”）或延期期限（如“延期至术后1年再重新评估”）；

拒保：出具《拒保通知书》，需依法说明拒保理由（如“因被保险人确诊严重慢性肾病，超出本产品承保风险范围”），且不得泄露投保人隐私信息。

2.投保人意见确认与方案调整

若为非标准承保，需书面或线上征