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医学课件-强直性脊柱炎病历模板范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.强直性脊柱炎概述

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗原则

7.预后与随访

8.病例讨论

01

强直性脊柱炎概述

疾病定义及分类

定义范畴

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要累及中轴关节，包括脊柱、骨盆等，也可累及外周关节和内脏器官。据统计，全球约有500万患者，我国患病率约为0.3%。

分类方法

根据临床表现和影像学特征，AS可分为早期、中期和晚期三个阶段。早期主要表现为腰背痛，活动受限；中期关节受累范围扩大，活动受限加重；晚期脊柱畸形和关节僵硬，严重影响生活质量。

病理机制

AS的发病机制尚不完全清楚，目前认为与遗传、感染、环境等多种因素有关。其中，遗传因素占主导地位，HLA-B27等位基因与AS发病密切相关。研究表明，携带该基因的人群发病风险增加10-20倍。

病因与发病机制

遗传因素

强直性脊柱炎（AS）的发病与遗传密切相关，研究表明，携带HLA-B27等位基因的人群发病风险增加10-20倍。此外，家族史也是重要的遗传因素，父母一方患有AS，子女发病风险约为10%。

环境因素

环境因素在AS发病中扮演重要角色，感染被认为是其中一个重要因素。某些细菌和病毒感染可能与AS发病有关，如肠道细菌感染、呼吸道感染等。此外，寒冷、潮湿的气候也可能增加AS的发病率。

免疫异常

免疫异常是AS发病的另一重要机制。研究发现，AS患者体内存在自身免疫反应，导致炎症细胞浸润和关节破坏。具体机制包括细胞因子失衡、抗体产生、抗原特异性T细胞活化等，这些异常反应共同导致疾病的发生和发展。

临床表现

脊柱症状

强直性脊柱炎最常见的症状是腰背痛，多在夜间加剧，活动后可缓解。疼痛常从下腰部开始，逐渐向上蔓延至胸椎和颈椎。据统计，约90%的患者会出现脊柱症状。

关节症状

强直性脊柱炎还可累及外周关节，如髋关节、膝关节、踝关节等。关节肿胀、疼痛和活动受限是其主要表现。关节症状多在疾病晚期出现，且随着病情进展而加重。

其他症状

强直性脊柱炎还可引起眼部、肺部和心脏等内脏器官的病变。眼部症状包括干眼症、虹膜睫状体炎等；肺部症状表现为呼吸困难、胸痛等；心脏症状则可能引发心包炎、心肌炎等。这些症状在疾病晚期较为常见。

02

病史采集

主诉

腰背疼痛

患者主诉腰背部疼痛，多为隐痛或钝痛，疼痛部位多位于腰部，有时可向上延伸至胸椎或颈椎。疼痛往往在夜间加剧，活动后可减轻，病程可达数月或数年。

活动受限

患者主诉活动受限，尤其是早晨起床后或长时间保持同一姿势后，关节僵硬，活动困难。随着病情发展，关节活动范围逐渐缩小，严重影响日常生活和工作。

晨僵现象

患者主诉存在晨僵现象，即早晨起床后关节僵硬，活动受限，需要经过一段时间活动后才能缓解。晨僵时间通常持续30分钟至1小时不等，严重者可达数小时。

现病史

起病时间

患者主诉症状出现时间为2年前，起病较缓，无明显诱因。起初表现为腰部隐痛，逐渐发展为持续性疼痛，伴有晨僵现象，疼痛在活动后有所缓解。

病情发展

患者症状呈进行性加重，疼痛范围逐渐扩大，从腰部蔓延至胸椎和颈椎，夜间疼痛加剧。活动受限明显，尤其是在早晨起床后，需活动一段时间后才能缓解。

伴随症状

患者除腰背部疼痛外，还伴有下肢关节疼痛，尤其是髋关节和膝关节。此外，患者有晨僵现象，持续时间约1小时，伴有轻度视力模糊，疑似存在眼部并发症。

既往史

家族史

患者家族中无强直性脊柱炎病史，但存在其他自身免疫性疾病，如母亲患有风湿性关节炎，父亲患有干燥综合征。家族成员中HLA-B27阳性比例较高。

过敏史

患者自述无药物过敏史，无食物过敏史，无花粉、尘螨等过敏原过敏史。

手术史

患者既往无重大手术史，无骨折、扭伤等外伤史。近五年来，患者无其他疾病住院治疗史，无输血史。

个人史及家族史

居住环境

患者居住在北方地区，常年气温较低，湿度适中。居住环境较为封闭，室内通风条件一般，无特殊职业暴露史。

生活习惯

患者日常生活规律，饮食习惯以清淡为主，不吸烟，饮酒量较少。长期从事办公室工作，坐姿不正确，存在一定程度的久坐问题。

家族病史

患者家族中有一例一级亲属患有强直性脊柱炎，为患者的父亲。家族成员中HLA-B27阳性比例较高，提示遗传因素在该病的发生中起重要作用。

03

体格检查

脊柱检查

脊柱活动度

脊柱活动度检查显示，患者颈椎活动受限，前屈、后伸、侧弯及旋转范围均小于正常值。腰椎活动度正常，但存在轻微僵硬感。

脊柱压痛

在脊柱各节段进行按压检查时，患者腰部及胸椎部位有明显的压痛感，尤其是在骶髂关节和腰椎区域，压痛明显，提示炎症反应。

脊柱畸形

患者脊柱生理弯曲正常，但存在轻微的驼背现象，尤其是在站立和行走时更为明显。未发现明显的脊柱侧弯或后凸