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腔内影像学临床应用专家指南

前言

随着现代医学技术的飞速发展，腔内影像学技术已成为心血管疾病，特别是冠心病诊疗领域不可或缺的重要组成部分。与传统的冠状动脉造影相比，腔内影像学能够提供更为详尽的血管壁结构、病变性质及支架植入效果等信息，显著提高了疾病诊断的准确性和治疗决策的科学性。为进一步规范腔内影像学技术在临床实践中的应用，优化诊疗流程，提升医疗质量，特组织相关领域专家，结合最新临床证据与实践经验，制定本专家指南，旨在为广大临床医师提供切实可行的指导。

一、适用人群与临床价值

（一）适用人群

本指南主要适用于从事心血管疾病诊疗工作的临床医师，包括心内科、心外科等相关科室医师。尤其推荐在冠心病介入诊疗领域具有一定经验，并希望进一步提升腔内影像应用能力的医师参考。

（二）临床价值

腔内影像学技术，以光学相干断层成像（OCT）和血管内超声（IVUS）为代表，其核心临床价值体现在以下几个方面：

1.精准诊断与评估：能够清晰显示血管壁的微观结构，准确识别斑块性质（如脂质核心、纤维帽厚度、钙化程度）、斑块负荷、病变长度及参考血管直径，为病变的危险分层提供关键依据。

2.优化治疗策略：指导介入治疗策略的选择，如支架尺寸的精确匹配、支架释放压力的优化、分叉病变的术式选择等，有助于实现“精准介入”。

3.保障手术安全与效果：实时评估支架贴壁情况、膨胀程度、边缘覆盖及有无夹层、血栓等并发症，是提高手术即刻效果和改善远期预后的重要保障。

4.预后判断与随访：通过对支架植入后即刻及远期影像学表现的分析，可预测不良心血管事件风险，并为术后管理提供依据。

二、主要技术与应用特点

目前，临床上广泛应用的腔内影像学技术主要包括IVUS和OCT，两者各具优势与特点，应根据临床具体需求合理选择。

（一）血管内超声（IVUS）

IVUS利用超声波原理，可提供血管横截面图像。其主要优势在于：

*良好的组织穿透力：能够穿透较厚的斑块和钙化组织，清晰显示血管壁深层结构及病变全貌，对弥漫性病变和严重钙化病变的评估具有优势。

*较大的成像范围：可显示较长节段的血管情况，有助于整体把握病变范围。

*成熟的临床证据：拥有丰富的长期临床预后数据支持其在指导介入治疗中的有效性。

其局限性主要在于空间分辨率相对较低，对细微结构（如薄纤维帽、小夹层、支架小梁贴壁不良）的识别能力不及OCT。

（二）光学相干断层成像（OCT）

OCT基于光的干涉原理，类似于“光学活检”，具有极高的空间分辨率。其主要优势在于：

*超高分辨率：能够清晰显示血管壁的微观结构，如脂质池、纤维帽、巨噬细胞浸润、支架小梁、内膜撕裂及血栓等，对斑块易损性评估和支架植入即刻效果的精细评价具有不可替代的价值。

*成像速度快：新一代OCT技术显著缩短了成像时间，减少了对比剂用量，提高了操作安全性和患者耐受性。

*图像解读直观：接近组织学水平的图像质量，使得对病变细节的识别和理解更为直观。

其局限性主要在于组织穿透力相对较弱，易受血液干扰，成像前通常需要用对比剂或生理盐水冲洗清除管腔内血液，对于严重钙化或弥漫性衰减病变，可能无法获得完整的血管壁图像。

（三）其他技术

除IVUS和OCT外，血管内光学频率域成像（OFDI）等技术在分辨率和成像速度上进行了优化，但其临床应用尚不广泛，本指南暂不做重点阐述。

三、临床应用推荐

（一）在冠状动脉疾病诊断与评估中的应用

1.稳定型冠心病：

*对于造影显示中度狭窄（直径狭窄率约40%-70%）且功能学评估（如FFR）结果不明确或存在争议时，推荐使用腔内影像（IVUS/OCT）进一步评估斑块性质、斑块负荷及最小管腔面积（MLA），以指导是否需要血运重建。

*对于造影显示为非阻塞性冠心病（INOCA）但患者症状明显者，腔内影像可帮助识别易损斑块或其他导致心肌缺血的病因。

2.急性冠脉综合征（ACS）：

*推荐对ACS患者，尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在条件允许时进行腔内影像检查。OCT在识别罪犯病变特征（如斑块破裂、纤维帽侵蚀、血栓性质）方面具有独特优势，有助于明确ACS的病理生理机制，并指导介入治疗策略。

*对于血栓负荷较重的患者，OCT可帮助评估血栓大小、形态及分布，指导血栓抽吸等治疗措施。

3.特殊病变评估：

*分叉病变：腔内影像可精确测量主支和分支血管的直径、病变长度、斑块分布，指导术式选择（如单支架或双支架术）、导丝位置及支架定位，优化分支开口的覆盖和保护。

*钙化病变：IVUS对钙化的检出和定量评估更为敏感，可明确钙化的范围、厚度和弧度，指导钙化病变的预处理策略（如旋磨、激光消融等），以确保支架的充分膨胀和贴壁。OCT则有助于评估钙化表面的形态及是否合并其他斑块成分