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心内科整体护理病历

一、患者基本信息

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后症状时有发作，性质同前。1周前，患者上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，每次持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：父亲有冠心病病史。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

6.四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

（二）心理社会评估

患者因疾病反复发作，对治疗效果存在担忧，表现出焦虑情绪。患者文化程度较低，对疾病的认知不足，缺乏相关的健康知识。家庭经济状况一般，家属对患者的关心和支持较好，但对疾病的护理知识了解有限。

（三）实验室及辅助检查

1.心电图：窦性心律，ST-T改变，提示心肌缺血。

2.心脏超声：左室舒张功能减退。

3.实验室检查：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。心肌酶谱正常。

三、护理诊断

（一）疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者有反复胸闷、胸痛症状，疼痛呈压榨性，与活动、情绪激动等因素有关，休息或含服硝酸甘油可缓解。心电图提示ST-T改变，提示心肌缺血。

（二）活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者因心肌缺血，活动后出现胸闷、胸痛症状，导致活动受限，活动耐力下降。

（三）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关

依据：患者对疾病的治疗效果存在担忧，表现出焦虑情绪，如烦躁、失眠等。

（四）知识缺乏缺乏冠心病、高血压、糖尿病的防治知识

依据：患者文化程度较低，对疾病的认知不足，缺乏相关的健康知识，如饮食控制、运动锻炼、药物治疗等方面的知识。

（五）潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭

依据：患者有冠心病病史，且存在高血压、糖尿病等危险因素，病情不稳定，有发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症的可能。

四、护理目标

（一）患者胸痛症状缓解，发作次数减少。

（二）患者活动耐力逐渐增加，能够进行适当的活动。

（三）患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

（四）患者能够掌握冠心病、高血压、糖尿病的防治知识，提高自我保健能力。

（五）及时发现并处理潜在并发症，避免并发症的发生或减轻其危害。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领。安慰患者，解除其紧张情绪，以减少心肌耗氧量。

2.吸氧：给予氧气吸入，2-4L/min，以增加心肌氧供。

3.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等，同时观察生命体征、心电图变化，如有异常及时报告医生。

4.用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油等药物缓解疼痛，注意观察药物的疗效及不良反应。硝酸甘油应舌下含服，服用后应平卧，以防低血压。告知患者用药后可能出现的头晕、头胀、面红等不良反应，一般在用药后数分钟可自行缓解。

（二）活动耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，与医生共同制定个性化的活动计划。活动应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边坐立、床边站立、室内行走等。活动过程中密切观察患者的反应，如有胸闷、胸痛、呼吸困难等不适症状，应立即停止活动。

2.活动指导：向患者及家属解释活动的重要性和注意事项，鼓励患者坚持活动。