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心血管内科护理查房记录范文

时间：2024年3月15日15:00-16:30

地点：心血管内科示教室

主持人：张XX（主管护师）

参加人员：李XX（护士长，副主任护师）、王XX（责任护士，护师）、陈XX（实习护士）、赵XX（规培护士）、孙XX（主治医师）

一、病例汇报（责任护士王XX）

患者，男，68岁，因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于2024年3月12日10:00收入我科。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，未规律诊治。2年前症状加重，爬2层楼即感气促，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，当地医院诊断“慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、培哚普利2mgqd、美托洛尔缓释片23.75mgqd”治疗，症状改善后自行停药。1周前因受凉后咳嗽、咳痰（白色黏痰），胸闷气促加重，静息状态下即感气促，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿（膝以下），尿量减少（约500ml/d），无胸痛、晕厥，无咳粉红色泡沫痰，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服药及监测；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟30年（20支/日），已戒2年；偶饮酒（白酒约50ml/周）；退休工人，家庭支持良好，配偶及子女均陪伴。

入院查体：T36.5℃，P92次/分（律齐），R22次/分，BP142/88mmHg；身高170cm，体重78kg（较1周前增加3kg）；神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀；颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm，质韧，无压痛；双下肢凹陷性水肿（++），皮肤无破溃；足背动脉搏动可触及。

辅助检查：

-血常规：WBC8.2×10?/L，N%78%（正常40-75%），Hb135g/L，PLT210×10?/L；

-生化：K?3.8mmol/L（正常3.5-5.3），Na?132mmol/L（正常135-145），SCr110μmol/L（正常53-106），BUN7.8mmol/L（正常3.2-7.1）；空腹血糖8.5mmol/L；

-心肌损伤标志物：cTnI0.02ng/ml（正常0.04），CK-MB12U/L（正常0-25）；

-BNP2800pg/ml（正常100）；

-心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低（V4-V6导联）；

-心脏彩超：左心室扩大（LVEDD62mm，正常35-56），左室射血分数（LVEF）38%（正常50%），二尖瓣反流（中度），室间隔及左室后壁增厚（12mm，正常11mm）；

-胸部X线：双肺纹理增多、模糊，心影增大呈“靴型”。

治疗经过：

-西医：呋塞米20mgivqd（3月12日-13日），13日起改为呋塞米40mgivqd；螺内酯20mgpoqd；培哚普利2mgpoqd（监测血压后逐步加量）；美托洛尔缓释片23.75mgpoqd（心率维持≥55次/分）；头孢呋辛1.5givgttbid（抗感染）；单硝酸异山梨酯20mgpobid（扩血管）；胰岛素皮下注射控制血糖（空腹目标6-7mmol/L，餐后10mmol/L）。

-中医：患者舌淡紫、苔白腻，脉沉细，辨证为“心肾阳虚、水饮内停”，予真武汤加减（制附子6g、茯苓15g、白术12g、白芍10g、生姜3片、泽泻10g、车前子15g包煎），每日1剂，分2次温服。

目前状态（3月15日）：患者诉胸闷气促较前缓解（静息状态下气促评分由4分降至2分，采用mMRC评分），夜间可半卧位入睡（未再端坐呼吸）；双下肢水肿减轻（膝以下凹陷性水肿转为踝部轻度水肿）；24小时尿量约1200ml（3月12日500ml，13日800ml，14日1000ml）；血压130/82mmHg，心率86次/分，律齐；双肺底湿啰音减少（仅左肺底可闻及）；复查K?4.0mmol/L，Na?135mmol/L，SCr105μmol/L；空腹血糖7.2mmol/L。

二、护理评估（主持人张XX引导讨论）

1.身体状况评估

责任护士王XX：患者目前处于慢性心力衰竭急性加重期（ACHF），主要表现为左心衰竭（肺淤血）合并右心衰竭（体循环淤血）。左心衰竭体征包括夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音；右心衰竭体征包括颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿。需重点关注容量状态（体重、尿量、水