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心血管内科疾病诊疗指南

一、稳定性心绞痛

诊断需结合典型症状（胸骨后压榨性疼痛，劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解）、静息心电图（多无异常，发作时ST段压低或T波倒置）、运动负荷试验（阳性标准为ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟）及冠脉影像学（冠脉CTA提示管腔狭窄≥50%或冠脉造影明确病变）。

危险分层依据临床症状（CCS分级）、负荷试验结果（运动耐量≤4METs或诱发严重缺血）及左室功能（LVEF40%）。低危患者首选药物治疗，中高危患者建议冠脉造影评估血运重建指征。

药物治疗核心为抗心肌缺血（β受体阻滞剂控制静息心率55-60次/分，硝酸酯类缓解急性发作，非二氢吡啶类CCB用于β受体阻滞剂禁忌或疗效不佳者）与改善预后（阿司匹林75-100mg/d长期服用，不耐受者换用氯吡格雷75mg/d；他汀类药物强化降脂，LDL-C目标值1.8mmol/L或降幅≥50%；ACEI用于合并糖尿病、心衰或LVEF≤40%患者）。

二、急性冠脉综合征（ACS）

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

诊断标准：缺血性胸痛30分钟，心电图相邻2个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）或新出现左束支传导阻滞，心肌肌钙蛋白（cTn）显著升高（99th百分位上限）。

救治关键为尽早开通梗死相关动脉（门球时间≤90分钟）。无禁忌证者立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），静脉注射普通肝素（70U/kg）或磺达肝癸钠2.5mg。

血运重建首选急诊PCI（发病12小时内、持续缺血或心源性休克者应立即手术）；无法PCI时，发病12小时内无禁忌证者予溶栓治疗（重组组织型纤溶酶原激活剂如阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟静滴），溶栓后3-24小时转运至有条件医院行冠脉造影。

术后管理：双联抗血小板治疗至少12个月（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd）；β受体阻滞剂（无禁忌证者长期服用，目标静息心率55-60次/分）；ACEI/ARB（LVEF≤40%、高血压、糖尿病或慢性肾病者终身使用）；他汀类药物维持LDL-C1.4mmol/L；监测心衰症状，必要时加用醛固酮受体拮抗剂（eGFR≥30ml/min·1.73m2且血钾≤5.0mmol/L）。

2.非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）

诊断基于胸痛不典型或持续、心电图ST段压低/T波倒置、cTn升高。危险分层采用GRACE评分（积分≥140分为高危）。高危患者（持续胸痛、血流动力学不稳定、cTn显著升高）应2小时内冠脉造影，中危（GRACE109-139分）24小时内造影，低危（109分）可延迟至72小时内。

抗栓治疗：阿司匹林+P2Y12抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）双联至少12个月；抗凝首选依诺肝素（1mg/kgbid）或普通肝素（维持aPTT1.5-2.5倍），出血风险高者用磺达肝癸钠。血运重建指征：严重狭窄（≥70%）、左主干/前降支近段病变、多支病变合并LVEF降低。

慢性心力衰竭诊疗

一、诊断与评估

主要症状为活动耐量下降（NYHAⅡ-Ⅳ级）、呼吸困难（劳力性/夜间阵发性）、体液潴留（下肢水肿、颈静脉怒张）。关键检查：BNP35pg/ml或NT-proBNP125pg/ml（排除急性感染、肾功能不全等干扰）；超声心动图测定LVEF（HFrEF：LVEF≤40%；HFpEF：LVEF50%且存在结构性心脏病证据）；心脏MRI评估心肌纤维化。

二、HFrEF治疗

1.基础药物：

-肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：首选ARNI（沙库巴曲缬沙坦，目标剂量200mgbid），不耐受者换用ACEI（如依那普利10mgbid）或ARB（如缬沙坦160mgbid）。

-β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔（目标剂量200mgqd）、比索洛尔（10mgqd）或卡维地洛（25mgbid），从小剂量起始（如美托洛尔11.875mgqd），每2-4周递增。

-醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（10-20mgqd）或依普利酮（25-50mgqd），适用于LVEF≤35%且有症状者，监测血钾（目标≤5.0mmol/L）。

-SGLT2抑制剂：达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），无论是否合并糖尿病均推荐使用。

2.利尿剂：氢氯噻嗪（25-100mgqd）或呋塞米（20-80mgqd，严重水肿时静脉给药），目标为消除液体潴留（体重每日减少0.5-1kg），避免过度利尿导致低血压/肾损伤。

3.器械治疗：LVEF≤35%、窦性心律、QRS≥130m