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脑出血护理查房

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴左侧肢体无力2小时入院。患者于2小时前无明显诱因下出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性，同时发现左侧肢体无力，不能自行站立及行走，无言语不清、意识障碍、抽搐等症状。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。遂以“脑出血”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。

二、护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：血压仍处于较高水平，波动在160-180/90-100mmHg之间，需密切监测血压变化，防止血压过高导致再出血，过低影响脑灌注。体温、脉搏、呼吸目前基本正常，但脑出血后可能出现体温调节中枢紊乱等情况，仍需持续观察。

-神经系统：患者左侧肢体肌力2级，提示存在明显的肢体运动障碍，且左侧鼻唇沟变浅、伸舌左偏，表明存在中枢性面瘫和舌瘫，可能影响患者的吞咽和言语功能。需要进一步评估患者的吞咽功能，防止误吸。

-意识状态：目前神志清楚，但脑出血患者病情变化迅速，可能随时出现意识障碍，需密切观察患者的意识、瞳孔及精神状态的变化。

2.心理-社会状况评估

-患者因突发疾病，左侧肢体活动受限，生活不能自理，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧的情绪。家属对疾病的相关知识了解不足，对患者的护理和康复存在一定的困惑。

三、护理诊断

1.急性意识障碍与脑出血导致脑组织受损有关

脑出血后，血肿压迫周围脑组织，导致局部血液循环障碍，神经细胞受损，从而影响患者的意识状态。虽然目前患者神志清楚，但病情可能随时恶化，出现意识障碍。

2.躯体移动障碍与脑出血损伤锥体束导致肢体运动功能障碍有关

右侧基底节区脑出血损伤了锥体束，导致左侧肢体的运动神经传导通路受损，引起左侧肢体肌力下降，出现肢体运动障碍，患者无法自行站立和行走。

3.潜在并发症：再出血、脑疝、肺部感染、压疮

-再出血：患者血压控制不佳，血管壁弹性差，在情绪激动、用力排便等情况下，血压进一步升高，容易导致已破裂的血管再次出血。

-脑疝：随着脑出血量的增加或脑水肿的加重，颅内压不断升高，脑组织可能发生移位，形成脑疝，这是脑出血最严重的并发症之一，可危及生命。

-肺部感染：患者肢体活动障碍，长期卧床，咳嗽、咳痰能力减弱，呼吸道分泌物不易排出，容易发生坠积性肺炎。同时，吞咽功能障碍可能导致误吸，进一步增加肺部感染的风险。

-压疮：患者左侧肢体无力，长期卧床，局部皮肤组织受压，血液循环障碍，加上营养状况可能不佳，容易发生压疮。

4.吞咽障碍与脑出血导致中枢性面瘫和舌瘫有关

中枢性面瘫和舌瘫影响了患者的吞咽功能，导致吞咽时口腔、咽部肌肉运动不协调，食物容易残留或误入气管，引起呛咳、误吸等情况。

5.焦虑与突然发病、肢体功能障碍及担心疾病预后有关

患者突然患病，左侧肢体不能活动，生活自理能力丧失，对未来的生活和康复感到担忧，同时对疾病的治疗效果不确定，导致焦虑情绪的产生。

四、护理目标

1.患者在住院期间意识状态保持稳定，不发生意识障碍加重的情况。

2.患者在康复治疗的帮助下，左侧肢体肌力逐渐恢复，能够进行简单的自主活动，如在床上翻身、坐起等。

3.护士及时发现并处理潜在并发症，降低再出血、脑疝、肺部感染、压疮等并发症的发生风险。

4.患者吞咽功能得到改善，能够安全进食，不发生误吸。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.一般护理

-休息与卧位：患者绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病房安静、整洁、舒适，减少探视，避免不良刺激。

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。根据患者的吞咽功能情况，选择合适的食物形态，如糊状食物，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。对于吞咽障碍的患者，应采取正确的进食姿势，如半卧位或坐位，缓慢喂食，防止误吸。必要时给予鼻饲饮食，保证患者的营养摄入。

-皮肤护理：定时为患者翻身、拍背，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床，在骨隆突处如骶尾部、足跟