中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南.docxVIP

中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南

肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，其诊疗需遵循规范化、个体化原则，结合多学科协作（MDT）制定全程管理方案。以下从诊断、分期、治疗及随访等核心环节展开具体规范。

一、诊断与评估

（一）临床表现与筛查

肺癌常见症状包括咳嗽（75%-80%）、痰中带血（50%-60%）、胸痛（30%-40%）及呼吸困难（20%-30%），部分患者以转移症状就诊（如骨痛、头痛、声音嘶哑）。高危人群（年龄50-74岁，吸烟≥20包年或戒烟＜15年，或有职业暴露、肺癌家族史）应每年进行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，检出肺结节后需根据体积（直径≤5mm、5-8mm、＞8mm）、密度（实性、部分实性、磨玻璃）及生长速度制定随访策略（3-12个月复查LDCT，必要时增强CT或PET-CT）。

（二）影像学检查

1.胸部CT：为肺癌定位、定性及治疗后评估的首选影像手段，需行增强扫描以鉴别血管性病变，测量肿瘤最大径（长径×短径）及侵犯范围（胸膜、胸壁、纵隔结构）。

2.PET-CT：用于初诊时分期（尤其淋巴结转移及远处转移评估），SUVmax＞2.5提示恶性可能，但需结合病理；炎症或结核可能导致假阳性，需谨慎判断。

3.头颅MRI：晚期或高危患者（腺癌、大细胞癌）常规行头颅增强MRI，排除脑转移（CT对＜1cm病灶敏感性不足）。

4.骨扫描：有骨痛或碱性磷酸酶升高者，推荐全身骨显像，异常部位需CT/MRI确认。

（三）病理学诊断

1.标本获取：

-中央型病灶首选支气管镜检查（普通白光镜、荧光支气管镜或超声支气管镜EBUS），EBUS-TBNA可获取纵隔/肺门淋巴结（N2/N3）标本，诊断准确率＞90%。

-周围型病灶可选择CT引导下经皮肺穿刺（≤2cm病灶需同轴针技术，并发症发生率约5%-10%，主要为气胸）或胸腔镜活检（诊断同时可行手术切除）。

-胸腔积液患者需行胸腔穿刺，细胞学阳性率约60%，阴性时建议胸膜活检（内科胸腔镜或CT引导下穿刺）。

2.病理类型分类：

-非小细胞肺癌（NSCLC）占85%，包括腺癌（50%-60%）、鳞癌（25%-30%）、大细胞癌（＜5%）；小细胞肺癌（SCLC）占15%，需结合神经内分泌标志物（Syn、CgA、CD56）及Ki-67（＞50%）确诊。

-混合亚型需明确主要成分（如腺癌中贴壁型、腺泡型、乳头状、实性型占比），对预后评估有意义。

（四）分子检测与生物标志物

1.驱动基因检测：所有NSCLC（腺癌、大细胞癌，或鳞癌合并吸烟史阴性/混合腺癌成分）初诊时需检测以下基因（标本优先使用肿瘤组织，无组织时用血浆ctDNA）：

-EGFR：检测外显子18（G719X）、19（缺失）、20（插入/T790M）、21（L858R/L861Q）突变，推荐ARMS-PCR或NGS（覆盖范围更广）。

-ALK：荧光原位杂交（FISH）、免疫组化（D5F3抗体）或RT-PCR（检测融合变异，如EML4-ALK），阳性率3%-7%（腺癌为主）。

-ROS1：检测方法同ALK，阳性率1%-2%，与ALK突变互斥。

-MET：外显子14跳跃突变（METΔ14），NGS检测，阳性率3%-4%；MET扩增（拷贝数≥5或GCN≥2.2）需结合IHC（H-score≥150）评估。

-RET：融合变异（KIF5B-RET、CCDC6-RET等），NGS或RT-PCR检测，阳性率1%-2%。

-KRASG12C：腺癌中突变率15%-25%，NGS检测，需区分G12C与其他位点（如G12D、G12V）。

-NTRK：融合变异（NTRK1/2/3），跨癌种发生率＜1%，IHC（泛TRK抗体）初筛，阳性者行FISH或NGS确认。

2.PD-L1检测：使用22C3（帕博利珠单抗）、SP142（阿替利珠单抗）或SP263（卡瑞利珠单抗）抗体，肿瘤比例评分（TPS）或联合阳性评分（CPS），结果需结合治疗药物选择（如帕博利珠单抗单药需TPS≥50%）。

3.检测时机与要求：组织标本需保证肿瘤细胞占比≥20%（小标本≥10%），测序深度≥500×（NGS），ctDNA检测需排除假阳性（建议2次检测或组织验证）。

二、分期标准

采用AJCC第9版肺癌TNM分期（2023年更新）：

-T分期：T1（≤3cm）分为T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）；T2（3-5cm或侵犯脏层胸膜/主支气管距隆突＞2cm/阻塞性肺炎未累及全肺）；T3（＞5-7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包/