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自身免疫性肝炎诊断和治疗指南

自身免疫性肝炎（AutoimmuneHepatitis,AIH）是一种由异常自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，以高丙种球蛋白血症、循环中存在自身抗体、界面性肝炎为特征，若未及时治疗可进展为肝硬化、肝衰竭甚至死亡。其诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学及肝组织学，治疗以免疫抑制为核心，强调个体化管理与长期随访。

一、诊断标准与流程

（一）临床表现

AIH起病隐匿或急性发作，常见症状包括乏力（80%-90%）、食欲减退（60%-70%）、右上腹不适（50%-60%），约30%患者出现黄疸（皮肤、巩膜黄染，尿色加深）。部分患者以肝外表现为首发症状，如对称性多关节炎（20%-30%）、甲状腺功能异常（10%-15%）、干燥综合征（5%-10%），偶见皮疹、发热。肝硬化失代偿期可出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等。约10%-20%患者无明显症状，仅因体检发现肝功能异常就诊。

（二）实验室检查

1.肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻至中度升高（通常为正常值上限5-10倍，重症可20倍），碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）多正常或轻度升高（若ALP2倍正常值上限需警惕重叠综合征，如与原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎重叠）。总胆红素升高多见于活动期或肝硬化患者，以结合胆红素为主。

2.免疫血清学：高丙种球蛋白血症为特征，IgG水平常1.5倍正常值上限（约80%患者），部分患者IgM或IgA轻度升高。自身抗体检测是关键：抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（SMA）阳性见于80%-90%患者（1型AIH）；抗肝肾微粒体抗体-1（LKM-1）或抗肝细胞溶质抗原-1（LC-1）阳性见于约10%患者（2型AIH）；抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体阳性（约10%）提示病情更重、易复发。需注意约5%-10%患者自身抗体阴性（“隐匿性AIH”），需结合其他指标综合判断。

3.病毒学与代谢筛查：需排除乙型、丙型肝炎病毒感染（HBsAg、抗-HCV阴性），EB病毒、巨细胞病毒感染（血清学或PCR检测）；铜蓝蛋白（排除肝豆状核变性）、铁代谢（排除血色病）、α1-抗胰蛋白酶（排除α1-抗胰蛋白酶缺乏症）检测正常。

（三）影像学检查

超声、CT或MRI可显示肝脏形态学改变，如肝实质回声增粗、脾脏肿大（提示门脉高压），但无特异性。弹性成像（FibroScan）可评估肝纤维化程度（LSM值12.5kPa提示肝硬化），辅助判断病情进展。

（四）肝组织学检查

肝活检是诊断的金标准，典型表现为：

-界面性肝炎（汇管区周围炎）：淋巴细胞、浆细胞浸润并破坏肝界板，导致肝实质与汇管区界限不清；

-小叶性肝炎：肝小叶内散在或灶状炎症细胞浸润，可见肝细胞凋亡（嗜酸性小体）；

-玫瑰花结形成（肝细胞呈腺样排列）；

-纤维化：早期为汇管区周围纤维化，进展期可出现桥接纤维化或肝硬化。

需注意与药物性肝炎（中性粒细胞浸润为主）、慢性病毒性肝炎（淋巴细胞浸润但浆细胞少见）鉴别。

（五）诊断评分系统

国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）制定的简化评分系统（2008年修订）可辅助诊断：

-ANA或SMA≥1:40（或LKM-1≥1:40，或SLA阳性）：2分；

-IgG正常值上限：1分（1.1倍：2分）；

-肝组织学符合AIH：1分（典型界面性肝炎：2分）；

-排除病毒性肝炎：2分；

总分≥6分为可能AIH，≥7分为确诊AIH。

二、治疗策略与管理

（一）治疗目标

诱导并维持临床缓解（症状消失）、生化缓解（ALT/AST≤正常值上限1.5倍，IgG正常）及组织学缓解（无界面性肝炎），延缓或逆转肝纤维化，预防肝硬化失代偿及肝癌发生。

（二）初始治疗

适应症：所有有症状（如乏力、黄疸）、ALT/AST5倍正常值上限、IgG2倍正常值上限或肝活检显示桥接坏死/多小叶坏死的患者均需治疗；无症状但肝活检有中度炎症或纤维化者也应启动治疗。

一线方案：

1.泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤：泼尼松起始剂量0.5-1mg/kg/d（通常30-40mg/d），4周后每2-4周减5mg，至维持量5-10mg/d；硫唑嘌呤起始剂量1-2mg/kg/d（通常50-100mg/d），需监测硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性（活性缺乏者需调整剂量）。联合治疗可减少激素用量，降低副作用（如骨质疏松、糖尿病），适用于多数患者（尤其需长期激素者）。

2.单药泼尼松（龙）：适用于硫唑嘌呤不耐受（如骨髓抑制、严重肝酶升高）或TPMT缺陷患者，起始剂量0.5-1mg/k