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中医骨伤科常见病诊疗指南(神经根型颈椎病部分)

一、诊断要点

（一）临床表现

神经根型颈椎病（CervicalSpondyloticRadiculopathy,CSR）以颈神经根受压为核心病理特征，好发于40-60岁人群，男性略多于女性。主要临床表现为：

1.颈部症状：颈项部疼痛、僵硬，活动受限（以旋转及后伸为著），疼痛可向枕部或肩背部放射，晨起或久坐后加重，热敷或适度活动后缓解。

2.上肢症状：单侧或双侧上肢放射性疼痛、麻木、蚁行感，疼痛沿受压神经根分布区（如C5神经根对应肩外侧，C6对应前臂桡侧及拇指，C7对应中指，C8对应环指、小指）走行，咳嗽、打喷嚏或颈部用力时症状加剧。部分患者可出现上肢肌力减退（如握力下降、持物不稳），严重者可见肌肉萎缩（以大鱼际、小鱼际或骨间肌为常见）。

3.伴随症状：少数患者可伴头晕（多为颈部活动诱发的短暂性头晕）、头痛（后枕部胀痛为主），一般无步态不稳或大小便功能障碍（以此可与脊髓型颈椎病鉴别）。

（二）体格检查

1.特殊试验阳性：

-椎间孔挤压试验（Spurling试验）：患者坐位，头偏向患侧并略后伸，医者双手重叠置于患者头顶缓慢加压，出现患侧上肢放射性疼痛或麻木为阳性。

-臂丛神经牵拉试验（Eaten试验）：患者坐位，医者一手扶患侧头部，另一手握住患侧腕部，向相反方向牵拉，出现上肢放射性痛麻为阳性。

-压顶试验：医者用手掌按压患者头顶，出现颈部及上肢痛麻加重为阳性。

2.神经功能检查：

-感觉障碍：对应神经根支配区域（如C5-6支配前臂桡侧、拇指；C6-7支配中指；C7-T1支配环指、小指）痛觉、触觉减退或过敏。

-肌力减退：C5神经根受压时三角肌肌力下降（抬肩无力）；C6神经根受压时肱二头肌肌力下降（屈肘无力）；C7神经根受压时肱三头肌肌力下降（伸肘无力）；C8神经根受压时手内在肌肌力下降（握力减弱）。

-腱反射改变：C5-6受压时肱二头肌反射减弱；C6-7受压时肱三头肌反射减弱；C7-T1受压时桡骨膜反射减弱。

（三）辅助检查

1.X线检查：正侧位片可见颈椎生理曲度变直、反弓或成角；椎间隙变窄；椎体前后缘骨质增生（骨赘形成）；钩椎关节增生；项韧带钙化。过伸过屈位片可显示节段性不稳（相邻椎体位移＞3mm或成角＞11°）。

2.CT检查：可清晰显示钩椎关节增生、后纵韧带钙化、小关节突肥大及椎间孔狭窄（正常椎间孔矢状径＞4mm，横径＞5mm，＜3mm提示严重狭窄）。

3.MRI检查：T2加权像可见椎间盘信号减低（退变表现），椎间盘突出或脱出（呈低信号向后方或侧后方压迫硬膜囊及神经根）；T1加权像可显示神经根受压变形（神经根周围高信号脂肪影消失）；部分患者可见脊髓前角高信号（提示神经根缺血）。

（四）鉴别诊断

1.肩周炎：以肩关节疼痛、活动受限为主（外展、上举困难），无神经根性放射痛及感觉、肌力异常，肩部压痛明显（如肩峰下、喙突），Neer试验阳性（肩关节前屈上举时疼痛）。

2.胸廓出口综合征：表现为上肢麻木、疼痛（以尺侧为主），但多伴锁骨上窝压痛，Adson试验阳性（深吸气后屏气，头转向患侧，桡动脉搏动减弱或消失），X线可见颈肋或第7颈椎横突过长。

3.周围神经卡压（如肘管综合征、腕管综合征）：肘管综合征表现为环指、小指麻木（尺神经支配区），屈肘试验阳性（屈肘90°，1分钟后手部麻木加重）；腕管综合征表现为拇指、示指、中指麻木（正中神经支配区），Tinel征阳性（叩击腕横纹处出现电击感），无颈部症状及体征。

4.脊髓型颈椎病：以双下肢无力、步态不稳（如踩棉花感）、精细动作障碍（如系纽扣困难）为主，Hoffmann征阳性（弹刮中指远节引发拇指内收），MRI可见脊髓受压水肿（T2加权像高信号）。

二、中医辨证分型与治疗

（一）辨证要点

本病属中医“项痹”范畴，核心病机为“不通则痛”与“不荣则痛”。早期多因外感风寒湿邪、劳损外伤致气血瘀滞、经络痹阻；后期因肝肾不足、气血亏虚致筋骨失养。辨证需结合疼痛性质（刺痛属血瘀，冷痛属寒，重痛属湿）、伴随症状（头晕耳鸣属肝肾不足，神疲乏力属气血亏虚）及舌脉（舌紫暗、脉弦涩为血瘀；舌淡、脉细弱为气血虚）。

（二）分型论治

1.风寒湿阻证

-主症：颈项强痛，肩背冷痛，上肢麻木、遇寒加重，得温则减；伴恶风畏寒，口不渴；舌淡红，苔白腻，脉弦紧或濡缓。

-治法：祛风散寒，除湿通络。

-方药：羌活胜湿汤加减（羌活10g、独活10g、藁本10g、防风10g、川芎10g、蔓荆子6g、甘草6g）。寒邪偏盛加制川乌6g（先煎）、桂枝10g；