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婴幼儿听力评估
婴幼儿听力评估表格
日期：_______________
个人信息：
姓名：____________________
性别：____________________
出生日期：_________________
年龄：_____________________
父母/监护人姓名：____________________
评估信息：
评估者姓名：___________________
评估日期：_____________________
评估目的：
该评估的目的是为了评估婴幼儿的听力发育情况和听觉能力。通过这个评估，我们将收集有关婴幼儿听觉健康状况的详细信息，以便更好地了解其听力发展情况并提供相应的建议。
评估项目：
请根据婴幼儿的实际情况，在以下项目对应的空格里打勾或填写相关信息。
1.孩子的听觉能力
0-3个月：
-反应于突然的声音刺激（如响指声）
-回应自己的名字
-通过声音定位物体的方向
3-6个月：
-反应于某一声音来源
-回应简单指令（如拍拍手、伸出舌头）
-对常听到的声音作出回应
6-12个月：
-理解简单的口令
-通过声音表达需求（如发出哇哇声）
-能够模仿一些简单的声音
12-24个月：
-能理解并执行复杂的口令（如拿鞋子给妈妈）
-使用简单的语言表达需求
24个月以上：
-有流利的口语表达能力
-能听懂并理解复杂的语言信息
2.听力问题风险因素
写出婴幼儿是否曾接触以下风险因素，并在相应项前打勾。
-家族中有听力障碍的成员
-曾接受过长时间暴露于噪音环境
-有重复的耳部感染史
-曾患有中耳炎或其他听力问题
-其他相关风险因素：_____________________
3.语言和沟通能力
请填写下述项，并在相应选项前打勾。
-产生初级语音（如ba、ma）
-看似对在场的人或物品进行交流
-反应于音调和情感变化
注意事项：
如果婴幼儿在以上项目中有复杂发展延迟或存在听力问题风险因素，请尽快咨询专业医生进行进一步评估和治疗。
评估结果：
评估者可以在此处记录婴幼儿的听力评估结果。
建议和备注：
在这部分，评估者可以根据具体情况，提供任何其他适用的建议或备注。
评估者签名：____________________
评估单位：_____________________
以上是婴幼儿听力评估表格的内容，希望能够对您有所帮助。如果您需要更多信息或有其他问题，请随时向我咨询。
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