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婴幼儿听力筛查
婴幼儿听力筛查表格
姓名:____________________性别:____________出生日期:____________
测评日期:___________________测评者:________________________
测评工具:___________________测评结果:______________________
1.出生史
-是否婴儿窒息：是/否
-是否早产：是/否
-出生时是否低体重：是/否
-是否遗传性听力损失：是/否
-是否有感染：是/否（若是，请注明感染种类及其发生时间）
2.干预措施
-是否进行听力筛查：是/否（若否，请填写原因）
-若进行了听力筛查，填写最近一次的结果及日期：
-筛查结果：通过/未通过
-筛查日期：__________________
3.家族史
-是否家族性听力损失：是/否（若是，请注明与宝宝关系）
4.婴幼儿语言发展能力
-英语：无/有
-说话能力（请描述宝宝的言语表达情况）：______________________
-听懂能力（请描述宝宝对英语语言的听懂情况）：__________________
-母语：无/有
-说话能力（请描述宝宝的言语表达情况）：______________________
-听懂能力（请描述宝宝对母语的听懂情况）：_____________________
5.检查项目
-静态听力检查（耳聋风险筛查）
-是否对声音有反应（噪音、语音）：有/无
-动态听力检查（听觉性玩具测试）
-是否出现声音定位：有/无
-是否对不同声音有反应：有/无
-自发性声音测试（咿呀学语）
-是否自己发音：有/无
-是否发出正常音频（父母认可的音频）：有/无
-是否发音清晰：是/否
-听觉行为观察
-是否眼追声音：有/无
-是否对人声产生注意：有/无
6.结果分析与建议
-根据以上筛查结果，宝宝听力正常/可疑/需进一步检查（请注明原因）
-建议：______________________
备注：_____________________________________________________________
请注意，本表格仅用于参考和记录，如果宝宝的听力出现异常或可疑情况，请及时咨询专业医师进行进一步的检查和评估。
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