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营养不良风险评估

营养不良风险评估表

1.基本信息:

姓名:___________________

性别:___________________

年龄:___________________

身高:___________________cm

体重:___________________kg

2.目标设定:

您希望在多长时间内达到理想体重:___________________

您希望改善的营养问题:___________________

3.饮食习惯:

a.早餐:

-进食早餐的频率:___________________

-具体早餐内容:___________________

b.午餐:

-进食午餐的频率:___________________

-具体午餐内容:___________________

c.晚餐:

-进食晚餐的频率:___________________

-具体晚餐内容:___________________

d.加餐和零食的频率及内容:___________________

4.饮水习惯:

a.一天中喝的水的量:___________________ml

b.饮水的种类:___________________

c.是否有饮水受限制的情况:___________________

5.营养摄入:

a.每日膳食纤维摄入量:___________________g

b.每日蛋白质摄入量:___________________g

c.每日脂肪摄入量:___________________g

d.每日碳水化合物摄入量:___________________g

e.是否有特殊膳食需求或限制:___________________

6.肠道消化吸收:

a.是否有消化不良的症状:___________________

b.是否有吸收障碍的症状:___________________

c.是否有排泄异常的症状:___________________

7.营养评估:

a.体重指数(BMI):___________________

b.腰围:___________________cm

c.体脂含量:___________________%

d.血压:___________________mmHg

e.血液检测指标(如血红蛋白、白细胞计数等):___________________

8.其他健康问题:

a.是否有慢性疾病史:___________________

b.是否有特殊饮食要求:___________________

c.是否有药物过敏史:___________________

9.生活习惯和活动水平:

a.是否抽烟和饮酒:___________________

b.您的日常活动水平:___________________

10.心理健康评估:

a.是否感到焦虑或抑郁:___________________

b.是否有压力过大的情况:___________________

11.附加备注信息:___________________

请根据以上表格填写相关信息，并在完成后将表格提交。请注意，以上信息仅用于营养不良风险评估用途，保证您的隐私将得到保护。如有任何疑问，请咨询医务人员。