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痈病历书写模板

患者张三，男性，58岁，农民，因“项部红肿疼痛伴发热7天，加重伴破溃3天”于2024年3月15日14时00分步行入院。

一、现病史

患者于2024年3月8日无明显诱因出现项部皮肤红肿，初始范围约3cm×3cm，局部疼痛呈持续性胀痛，无放射痛，未予重视。3月9日红肿范围扩大至5cm×4cm，疼痛加剧，触之皮温升高，伴畏寒，测体温37.8℃，自行外用“红霉素软膏”（具体剂量不详），症状无缓解。3月10日体温升至38.5℃，口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日）后体温可短暂降至37.5℃，但6小时后复升，项部红肿范围扩展至7cm×6cm，中心可见散在白色脓头，疼痛影响转头及睡眠。3月12日晨起发现项部红肿区中心破溃，流出约5ml黄色稠厚脓液，疼痛稍缓解但仍持续，体温最高达38.9℃，伴乏力、食欲减退（每日进食量约平时1/3），无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急。3月13日至当地诊所就诊，予“头孢氨苄片”（0.5g/次，3次/日）口服，外敷“鱼石脂软膏”，但红肿范围未缩小，仍有少量脓性分泌物渗出，体温波动于38.0-38.7℃。今日来我院门诊，查血常规示白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白125mg/L，以“项部痈并感染”收入院。自发病以来，精神差，睡眠欠佳（每晚入睡约3小时），大便2日1次（质软），小便量正常（约1500ml/日），体重无明显变化。

二、既往史

2型糖尿病史5年，平时口服“二甲双胍缓释片”（0.5g/次，2次/日），未规律监测血糖（近3个月未测）；否认高血压、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右足外伤”行清创缝合术（具体不详），无输血史；青霉素过敏（皮试阳性，未使用过）；预防接种史随当地。

三、个人史

生于原籍，久居本地，农民，长期从事田间劳作（每日约6-8小时），夏季常出汗后未及时清洁皮肤；饮食不规律，喜食米饭、馒头（每日主食约500g），偶食甜品；吸烟10年（10支/日），未戒；饮酒15年（白酒约50ml/日，偶饮）；否认毒物、放射性物质接触史；已婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

四、家族史

父亲已故（死因“2型糖尿病并发肾病”），母亲78岁，患2型糖尿病（口服药物控制）；弟弟45岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

五、体格检查

T38.6℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结：双侧颈部可触及2枚肿大淋巴结（右侧约1.5cm×1.0cm，左侧约1.2cm×0.8cm），质韧，活动度可，压痛（+），余浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌反射、膝腱反射++），病理反射未引出（巴氏征、克氏征均阴性）。

专科检查（项部皮肤）：项部正中可见一约8cm×6cm红肿区，边界不清，略高出皮面，表面皮肤紧张发亮，可见7个散在脓头（直径约0.3-0.5cm），其中3个已破溃（最大破口约0.8cm×0.6cm），有黄色脓性分泌物渗出（量约2ml/日），局部触痛（++），皮温明显升高（高于周围皮肤约2℃），红肿区中心可触及波动感（范围约4cm×3cm），周围皮肤可见散在红色丘疹（直径约0.2cm）；双侧肩部活动受限（前屈、后伸均因疼痛仅达正常范围60%）。

六、辅助检查（2024年3月15日门诊）

1.血常规：白细胞（WBC）18.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）89%（参考值40-75%），中性粒细胞绝对值（NEUT）16.4×10?/L（参考值2.0-7.0×10?/L），血红蛋白（HGB）135g/L（参考值130-175g/L），血小板（PLT）280×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）125mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

3.血糖：随机血糖14.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（参考值4.0-6.0%）。

4.脓液涂片：可见大量革兰