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医院感染自查报告及整改措施

近期，我院为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，对医院感染管理工作进行了全面自查。现将自查情况及整改措施汇报如下：

自查情况

一、医院感染管理组织与制度落实

医院已建立医院感染管理委员会、科室感染管理小组等组织架构，但部分成员对自身职责不够明确，落实制度的主动性不足。在日常工作中，个别制度执行存在打折扣现象，如感染病例监测报告制度，部分医生对疑似感染病例未能及时上报，导致感染数据的准确性和及时性受到影响。

二、消毒隔离工作

1.消毒供应中心：设备老化，部分清洗消毒设备的性能不稳定，影响了消毒效果。追溯系统不够完善，在器械回收、清洗、消毒、灭菌等环节的记录存在不完整、不规范的情况，难以实现全程追溯。

2.重点部门：手术室、重症监护室、产房等重点部门的消毒隔离措施落实不到位。手术器械的浸泡消毒时间有时未达到规定要求；空气消毒效果监测不及时，部分房间的空气培养结果超标；物体表面清洁消毒不彻底，存在卫生死角。

3.医疗废物管理：部分科室医疗废物分类收集不规范，存在锐器与其他医疗废物混装的现象。医疗废物暂存点的环境较差，未严格按照要求进行定期清洁和消毒，且防鼠、防蚊、防蝇设施不完善。

三、手卫生与职业防护

1.手卫生依从性：医护人员手卫生依从性普遍较低，在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未严格执行手卫生规范。手卫生设施配备不足，部分科室的洗手池数量不能满足实际需求，洗手液、速干手消毒剂等用品补充不及时。

2.职业防护：部分医护人员对职业防护的重要性认识不足，在接触传染性患者或处理医疗废物时，未正确佩戴防护用品，如口罩佩戴不规范、未戴护目镜等。医院对职业暴露的应急处理流程培训不够，部分医护人员在发生职业暴露后不能及时采取正确的处理措施。

四、抗菌药物合理使用

抗菌药物分级管理制度执行不够严格，存在越级使用抗菌药物的情况。部分医生在使用抗菌药物前未严格掌握用药指征，经验性用药现象较为普遍，且抗菌药物的使用疗程、剂量不合理，导致细菌耐药率上升。

整改措施

一、加强组织管理与制度落实

1.组织医院感染管理委员会和科室感染管理小组成员进行职责培训，明确各成员的职责和工作任务，提高其责任意识和管理能力。

2.定期对感染病例监测报告制度的执行情况进行检查和督导，建立奖惩机制，对及时准确上报感染病例的医生给予奖励，对未按要求上报的医生进行批评教育和处罚。

二、强化消毒隔离工作

1.消毒供应中心：制定设备更新计划，逐步对老化的清洗消毒设备进行更换，确保消毒效果。完善追溯系统，加强对器械回收、清洗、消毒、灭菌等环节的记录管理，实现全程可追溯。

2.重点部门：加强对重点部门消毒隔离措施的培训和考核，提高医护人员的操作技能和规范意识。增加空气消毒效果监测的频率，对超标的房间及时采取整改措施。定期对物体表面进行清洁消毒，消除卫生死角。

3.医疗废物管理：开展医疗废物分类收集专项培训，提高医护人员对医疗废物分类的认识和操作水平。加强对医疗废物暂存点的管理，定期进行清洁和消毒，完善防鼠、防蚊、防蝇设施。

三、提高手卫生与职业防护水平

1.手卫生：增加洗手池的数量，确保各科室手卫生设施配备充足。定期补充洗手液、速干手消毒剂等用品，保证医护人员能够随时进行手卫生。加强对手卫生依从性的监督检查，采用定期检查和不定期抽查相结合的方式，对依从性低的医护人员进行提醒和教育。

2.职业防护：加强对医护人员职业防护知识的培训，提高其对职业防护重要性的认识。定期组织职业暴露应急处理流程演练，使医护人员熟练掌握职业暴露后的处理方法。

四、规范抗菌药物合理使用

1.加强对抗菌药物分级管理制度的宣传和培训，使医生熟悉抗菌药物的分级管理规定，严格按照规定使用抗菌药物。

2.建立抗菌药物合理使用评估机制，定期对医生的抗菌药物使用情况进行评估和分析，对不合理用药的医生进行干预和指导。加强对临床微生物检验的支持，提高病原学诊断水平，为抗菌药物的合理使用提供依据。